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La formación en Neuropsicología

La Neuropsicología es una especialidad clínica de la Psicología [aunque profesionales como Lezak dicen que los neurólogos también pueden ser neuropsicólogos] que es compleja de adquirir y que no tiene una regulación legal ni profesional. He visto a psicólogos que se llaman a sí mismo neuropsicólogos tras terminar un máster y haber hecho 150 horas de práctica clínica en un centro de Neurorrehabilitación. También he visto psicólogos de 6 años de experiencia clínica en el ámbito que se siguen llamando a sí mismo psicólogos en formación de Neuropsicología porque no tienen “suficiente experiencia clínica”. He visto de todo, la verdad. Y con lo que he visto tengo una idea de lo que se debe hacer para hacer la especialidad de Neuropsicología. Como todo, no hay que decirlo, es mi opinión, al igual que otros tendrán la suya.

Un psicólogo que quiera llegar a ser neuropsicólogo tendría que:

  • ser psicólogo clínico o psicólogo general sanitario [por normativa española];
  • formarse en un hospital de tercer nivel y en el Servicio de Neurología;
  • haciendo rotatorios por servicios de Neurofisiología, Neuropediatría, Salud Mental, Neurocirugía, Neurorradiología y Medicina Nuclear;
  • haciendo rotatorios por servicios de tratamiento, esto es, por centros que den tratamientos de Neurorrehabilitación Cognitiva, Neurohabilitación Cognitiva o Neuroestimulación Cognitiva, que suelen estar ubicados fuera de centros sanitarios de la función pública;
  • hacer exámenes al menos semestrales de los objetivos científicos y competencias a adquirir [no se trata de saber teoría: eso no es la clínica; se trata de saber cómo tratar a un paciente, cómo hacer una anamnesis, un diagnóstico, explorar, plantear un tratamiento, ejecutarlo, ética clínica, etc.];
  • tener tutores que vayan monitorizando la formación;
  • tener una tipología tan amplia de pacientes como alteraciones neurocognitivas haya;
  • conocer y aprender las técnicas principales de neuroimagen y neurofisiología;
  • aprender la esencia de la Neurocirugía en lo que nos compete: mapeo y otras cuestiones;
  • conocimiento de los instrumentos que utilizamos;
  • y un larguísimo etcétera que sería imposible delimitar.

Lo esencial es que el psicólogo se forme desde la clínica y en la clínica. Y eso requiere mucho tiempo y mucho esfuerzo. Quizá el mejor modelo sería el PIR, esto es, una formación reglada de 4 años y remunerada por el estado, lo que llevaría a tener Unidades de Neuropsicología en Servicios de Neurología o bien que sean transversales, tanto hospitalarias como ambulatorias. Algunos dicen que hay que montar un NIR, pero es absurdo. El MIR es único para todos los médicos. La cuestión es aprobarlo y, después, elegir la especialidad. En nuestro caso sería igual: se hace la oposición, se aprueba, y eliges especialidad: Psicología Clínica o Neuropsicología. ¿Está España preparada? ¿Están las entidades científicas preparadas? Esto sólo es posible si los neuropsicólogos hablamos. Si los que intentan “colocar su idea” son académicos o investigadores estaremos abocados al fracaso más estrepitoso [¿os imagináis a un médico que cuando terminó la carrera se puso a investigar decidir sobre cómo debe ser la formación de un médico para ser neurólogo? Pues no.] y la Neuropsicología seguirá unos derroteros que no ayudarán a los pacientes ni, por supuesto, a los profesionales con los que nos relacionamos.

Formarse en Neuropsicología es algo muy serio y ningún máster en España [ni los de Barcelona que dan tantas y tantas horas de formación durante dos años] da 4 años de formación clínica en la que se aborda todo a todos los niveles. Esto tiene que cambiar. Mi equipo y yo ya lo estamos haciendo y proponiendo ideas que llevaremos a cabo en los próximos dos años. ¿Tiene que elegir un máster? Sepa que:

  • tendrá que tener una formación de muchos temas teóricos,
  • con al menos 10 o más módulos presenciales en forma de talleres prácticos;
  • con práctica clínica [aunque sea de pocas horas];
  • y sí: impartido por neuropsicólogos [esto es, por clínicos].

Y cuando usted termine ese máster que sepa que el único pensamiento que podrá tener es algo así como “creo que estoy en los primeros 5 kms de esta marathon, pero los he recorrido bien y ahora me queda lo mejor”.

Mucho ánimo con todo. Mucho ánimo y fuera porque los necesitará.

P

Los neuropsicólogos no estamos para el colegio

Este título puede ser entendido de maneras muy diversas y de cada una de ellas podría salir un post. En esta última semana, entre los pacientes que he visto, hay dos que me han hecho reflexionar sobre algo de lo que llevo hablando hace mucho tiempo: los niños de 0 a 6 años. Soy neuropsicólogo general. Mi formación fue una formación general, en un Servicio de Neurología y en Neuropediatría [mi rotatorio con Juan Narbona en la CUN fue de lo mejor que he hecho en mi vida]. No me he formado [eso no sería formarse] en “daño cerebral” o en “demencias”, como muchos desgraciadamente hacen [como si uno pudiese ser neurólogo formándose sólo en epilepsia]. Soy neuropsicólogo general. Esto significa que desde hace muuuuuuchos años veo niños y adultos, lo que me hace saber menos que muchos y tener una visión más amplia que muchos. En mis 20 años de actividad clínica, es decir, desde 1996 [aunque ya desde segundo de carrera, en 1993, yo estaba en el hospital y parecía que iba a heredarlo], hay muchas cosas que me han hecho reflexionar, que me han hecho enfadarme, alegrarme, querer tirarlo todo a la mierda, romper mi mente, caminar en círculos, abrir ventanas… Muchas… Y dos de ellas han sido las que desgraciadamente sigo viendo. A saber:

  1. Los niños parece que no tienen cognición hasta los 6 años de edad.
  2. Los niños, hasta los 6 años de edad, no tienen alteraciones cognitivas y, por tanto, no visitan a profesionales sanitarios.

Explicaré ambas.

En primer lugar, nos llegan niños siempre sobre 5-6 años de edad, coincidiendo con el colegio, como si eso fuera el hecho de “emerger” la cognición. Si un niño presenta un cuadro de afectación cognitiva [ya sea por déficit en el desarrollo o por alteración en sí] como consecuencia de una enfermedad metabólica, un daño cerebral, una cromosomopatía o un trastorno del neurodesarrollo, visita a “profesionales de la Atención Temprana”, donde te puedes encontrar a muchos profesionales que no son sanitarios y, por tanto, no saben nada de clínica ni de atención clínica. Esos niños nos llegan y nos llegan tarde y mal. Nos llegan con cuadros de afectación cognitiva que no han sido ni evaluados [sí, sí, muchas pruebas "de maduración" pero de explorar nada] ni tratados según los estándares científicos. Además, han sido vistos por pedagogos o psicopedagogos que, como todos sabemos, no son profesionales sanitarios y no deberían meterse en absoluto en ello por una cuestión legal y ética. El aprender no “se trata”. Los pedagogos y psicopedagogos tienen toda la cabida en cualquier lugar pero, como dije en el anterior post, zapatero a tus zapatos. Un niño con alteraciones neurocognitivas debe ser visto y tratado por un neuropsicólogo [si puede ser sólo infantil, mejor que mejor].

En segundo lugar, y enlazando con lo anterior, toda atención al neurodesarrollo [la atención temprana lo es] debe ser llevada a cabo por profesionales sanitarios y, después, lo que sea. Pero primero evaluados por profesionales sanitarios [pediatra, neuropediatra, neuropsicólogo, psicólogo general sanitario/psicólogo clínico, logopeda, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional] y tratados por ellos. La estimulación cognitiva en el contexto del trastorno debe ser hecha por profesionales sanitarios. Sin embargo, nos encontramos con niños que tienen cuadros claramente patológicos donde la afectación cognitiva es clara, que atienden profesionales sin la titulación necesaria para hacerlo, profesionales que -como digo siempre- tienen no sólo toda la cabida en este mundo del neurodesarrollo sino que son necesarios [como pedagogos y psicopedagogos] pero que tienen un lugar que no es en unidades de Atención Temprana o Atención al Neurodesarrollo en su parte clínica [obviamente] sino en su parte pedagógica. Estas unidades deben estar integradas por profesionales sanitarios y la unidad mínima -en el ámbito del tratamiento no farmacológico- está formada por neurofisioterapeuta, neurologopeda, terapeuta ocupacional, neuropsicólogo y psicólogo clínico/psicólogo general sanitario. Además, en estas unidades podría haber otros profesionales no sanitarios pero que hicieran su labor no sanitaria. Esto, sin duda, no está ocurriendo. Lo que ocurre es que antes de los 6 años de edad el niño, la niña, puede acabar llegando a cualquier profesional y los padres son los primeros confundidos [como los padres de los niños que yo vi ayer]. En este sentido los pediatras y neuropediatras deberían conocer a la perfección la diferencia entre profesionales sanitarios y los que no lo son, derivando a los pacientes a los profesionales sanitarios y no a otros profesionales que no lo son.

Son dos puntos claros. La cognición está presente desde siempre y, en su disfunción [o sospecha] debe ser atendida -además de por un neuropediatra y otros profesionales médicos- por un neuropsicólogo. Esto hará que los diagnósticos sean acertados y que los tratamientos sean efectivos [el tiempo es oro].

Por favor, no envíen pacientes una vez que “entren” en el colegio para la educación obligatoria como si antes no pudiesen ser enviados. No sé cómo esto se ha instalado en la mentalidad de la mass media y, lo que más me preocupa, en la mentalidad de pediatras y neuropediatras [ni qué hablar de mis colegas los psicólogos generales infantiles, que tampoco consultan con nosotros hasta cierta edad, lo que es algo no profesional y no ético]. Piensen en los niños por favor. Piensen que son sus hijos.

Buen sábado. P

Pedagogos: ¿saben bien su papel?

Me enfrento diariamente desde hace años a informes pedagógicos y psicopedagógicos. Son de colegios, de “centros de desarrollo”, “centros de atención a la infancia” o lo que fuere. Muchos de ellos son fabulosos y claramente el pedagogo o el psicopedagogo sabe bien su papel, pero en otros es clara mi conclusión: se han equivocado de carrera porque lo que quieren ser son profesionales sanitarios.

Ayer llegó a mis manos un informe -uno de tantos- de un pedagogo que decía al final: “Diagnóstico: TDAH”. Me dieron ganas de escanearlo y enviarlo al Colegio Oficial de Psicólogos para que tomara cartas en el asunto, pero estaba demasiado cansado y es una historia demasiado repetida. La conclusión es fácil y sin discusión: un pedagogo o psicopedagogo no puede -ni por profesión ni por ética ni por ley- hacer diagnósticos sanitarios. No sólo es intrusismo sino saltarse a la torera cualquier sentido común de los sentidos comunes que hay en este planeta. Probablemente haya motivos para que en informe de un pedagogo o psicopedagogo se concluya diciendo que el niño o la niña tiene un TDAH, pero realmente me dan igual. El TDAH [o el DAMP, TEA, TANV y cualquier diagnóstico sanitario] es un cuadro clínico y, como tal, debe ser diagnosticado por médicos o psicólogos [en este caso por neuropediatras o neuropsicólogos como especialistas en el campo "del cerebro"]. Lo otro es un sinsentido y, como digo, algo no profesional ni ético ni legal.

Por favor, si usted [pedagogo o psicopedagogo] quiere hacer diagnósticos clínicos le ruego que vaya a la universidad y se matricule de nuevo de otra carrera que le capacite para hacer dichos diagnósticos. Si no, absténgase por el bien de los niños y sus familias [ya no sólo pienso en cómo queda usted a nivel profesional]. Si en su colegio, en su centro, encuentra algún niño que crea usted que puede necesitar ayuda clínica, remítalo a un neuropediatra y a un neuropsicólogo [ojo: no he dicho "o"]: eso se llama profesionalidad y ética.

En todas las profesiones deberían enseñar claramente el límite que tenemos, el papel de cada cual, la ética profesional, etc. Los pedagogos y psicopedagogos tienen un campo amplísimo en la educación pero no son profesionales sanitarios y, por tanto, no pueden hacer diagnósticos clínicos ni tratamientos clínicos [sería tan absurdo como si a los neuropsicólogos les da por operar cerebros a partir de mañana "porque se nos da muy bien"].

Listo. Este es mi pensamiento de mañana en un 17 de mayo de 2016 antes de pasar consulta donde, de nuevo, ¡me encontraré con algún informe pedagógico en el que habrá un diagnóstico clínico!

P

Unos apuntes breves de Neurorrehabilitación Cognitiva

Muchos de nuestros pacientes precisan de tratamientos neurocognitivos. Esto es: tratamientos hacia la alteración neurocognitiva, ya sea del desarrollo o en el desarrollo o debido a un daño cerebral adquirido, sea este sobrevenido o no [la demencia es un "daño cerebral adquirido" pero no sobrevenido, lo que sí es, por ejemplo, el ictus]. Los tratamientos para la alteración cognitiva son múltiples. Todos los no farmacológicos se suelen encuadrar en dos bloques: neurorrehabilitación cognitiva o neuroestimulación cognitiva. Realmente ambos difieren sólo en variables pronósticas y en objetivos, ya que las actuaciones son iguales. Al fin y al cabo se trata de llevar a cabo actuaciones pertinentes sobre el paciente o desde él para la mejoría de dichas funciones. Con el paso del tiempo concibo el tratamiento neurocognitivo [ya sea neurorrehabilitación o estimulación] como la facilitación que hacemos sobre el paciente más que como una actuación donde gracias a nosotros el paciente mejora. No somos una pastilla. En cualquier caso, estos apuntes no van de esto. Estos apuntes breves van de algo que me preocupa y que me preocupa en demasía: lo que se está haciendo en España en centros llamados de “neurorrehabilitación” [es un decir, claro].

Toda Neurorrehabilitación [ya sea cognitiva o no] debe tener unos puntos que sean claros:

  • es un tratamiento basado en el método científico y, por tanto, en hipótesis ciertas del método hipotético deductivo [más allá de que los estudios científicos dicen que la neurorrehabilitación cognitiva no sirve utilizando "evidencia"];
  • en un tratamiento individual. Toda actuación debe ser un profesional con un paciente. Los tratamientos en grupo, en Neurorrehabilitación, serán totalmente puntuales y, como mucho, formarán parte de un 5% de los tratamientos que el paciente recibe;
  • es un tratamiento personalizado: no hay dos tratamientos iguales porque no hay dos pacientes iguales. Todo es susceptible de ser adaptado;
  • es un tratamiento que no se basa en lo que quiere el profesional sino en lo que quiere el paciente. No somos los padres del pacientes sino profesionales que estamos para ayudar en lo que el paciente quiera. Esto, obviamente, tiene sus matices. Dentro de estos matices podemos incluir la anosognosia del paciente, por ejemplo. Pero debe quedar claro: no somos nosotros los que decimos lo que hay que hacer sino el paciente el que dice en qué le podemos ayudar. Sin duda se trata de llegar a un consenso activo y dinámico: el profesional también “mostrará” al paciente cuestiones fundamentales de tratamiento;
  • el profesional es parte de la terapia. Es decir, el profesional no se va o está escribiendo a ordenador mientras el paciente “hace algo”. El profesional está en cada segundo del tratamiento;
  • el profesional no pone “fichas cognitivas”. Esto no es un gimnasio. Para hacer fichas ya se puede quedar en casa el paciente y no gastarse el dinero de ir a nadie;
  • la salud es un bien básico. Un paciente no se puede quedar sin tratamiento, por lo que los precios deben ser asequibles a las dosis y frecuencias y tiempos de tratamiento de Neurorrehabilitación. Tratamientos de más de 40 euros/hora son, sin duda, para ricos. Esta no es la realidad de España;
  • los objetivos de tratamiento deben ser medibles y, por tanto, susceptibles de ser comprobados. No se trata sólo de mejorar en la función o proceso sino en la actividad y en la funcionalidad. Una puntuación mejor en una prueba cognitiva tras un tratamiento no quiere decir nada. Debe cambiar la vida de las personas [su actividad y funcionalidad] o no habrá significación [no hablo de estadística, que todos sabemos que no es significación clínica ni, por supuesto, significación en la vida];
  • el tratamiento tendrá una duración precisa. No se puede eternizar a los pacientes que ya están en fase crónica o establecidas sus secuelas. La falta de ética en este sentido es evidente en centros de “neurorrehabilitación” [es un decir];
  • la formación del profesional debe ser clínica y continuada. La falta de formación conducirá a peores tratamientos;
  • implementar terapias tipo musicoterapia, arteterapia, etc., no está indicado en los centros de Neurorrehabilitación. Se deben hacer actuaciones clínicas y estas “terapias” deben dejarse para “divertimento” del paciente [entiéndase; no quiero formar un revuelo como si menospreciara estas aproximaciones porque no es el caso];
  • el tratamiento debe ser transdisciplinar. Ni multi ni inter: trans. Si no eres capaz de trabajar trasndisciplinarmente con el médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, logopeda, mejor retírate. Tú no eres nadie para pautar la neurorrehabilitación cognitiva “porque para eso yo soy el neuropsicólogo”. Tú eres alguien más en ese equipo y todo el equipo piensa mejor que uno solo.

Estas son sólo algunas puntualizaciones escritas a vuelapluma. Lo que ocurre con la neurorrehabilitación en España, donde a los paciente se les mete en grupo [cuantos más mejor], con costes impagables, con tratamientos que se eternizan años y años, etc., es de una falta de ética y de una falta de profesionalidad que no hacen falta post como estos.

Y tú: ¿cumples las condiciones anteriores?

P