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“Jugar a las cartas puede ayudar en la recuperación del ictus”: del titular sensacionalista al análisis objetivo del estudio.

En los últimos días ha aparecido en varios medios de comunicación la siguiente noticia: “Jugar a las cartas puede ayudar en la recuperación del ictus”, acompañada de imágenes en donde se puede ver a un grupo de personas jugando una partida: http://www.lavanguardia.com/vida/20160628/402821039783/jugar-cartas-recuperacion-ictus.html

Efectivamente es una noticia que llama bastante la atención, y que ha sido compartida en las redes sociales por bastantes personas, profesionales de la rehabilitación e incluso centros de neurorrehabilitación.

Evidentemente, como profesionales dedicados a la neurorrehabilitación, nos interesa conocer nuevos estudios que apoyen buenas prácticas y que ayuden a nuestros pacientes a mejorar sus habilidades y calidad de vida, pero no debemos quedarnos en los titulares o las explicaciones de medios de información generales, porque ya sabemos que muchas veces el análisis que se hace de los estudios no es del todo correcto y podemos caer en errores o imprecisiones de interpretación.

Lo primero que debemos hacer los profesionales es acudir a la fuente original (ya que incluso medios que consideramos profesionales cometen errores de interpretación o transmiten de forma incorrecta los resultados de investigaciones: http://pabloduque.com/CrappyBrain/?p=1216 ). En este caso concreto, el artículo original lo encontramos en la revista “The Lancet Neurology”: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/laneur/PIIS1474-4422(16)30121-1.pdf

Recomiendo la lectura de este estudio a todos los profesionales de la neurorrehabilitación, es un estudio serio, bien planteado y desarrollado y que ofrece datos muy interesantes para nuestra práctica profesional.

Una vez leído el articulo original y su apéndice (que ofrece datos más precisos sobre el protocolo de intervención, cosa de agradecer ya que éste aspecto es uno de los menos explicados en muchos estudios) se puede empezar a contrastar la información de la noticia que aparecía en los medios de divulgación general con los datos que dan los autores originales de la investigación. Compararemos las frases de la noticia (entrecomilladas y en cursiva) con lo que cuenta el estudio:

“Jugar a cartas podría ayudar a la rehabilitación de los pacientes que han sufrido un ictus. Y esta práctica es tan eficaz como la realidad virtual porque mejora las habilidades motoras”. La interpretación de los autores del estudio es bien distinta, ya que dicen:“En pacientes que han sufrido un ictus, en los 3 meses previos al inicio de su participación en el estudio, que tenían una alteración motora leve o moderada en el miembro superior…”. Bien, ya no se refieren a todos los pacientes que han sufrido un ictus, sino a un grupo más definido, que luego en el estudio definen aún mas. Y este aspecto es fundamental cuando queremos sacar conclusiones y extrapolar resultados de estudios, porque no todo vale para todos los pacientes y no todo resultado se puede extrapolar y aplicar a toda persona que ha sufrido un ictus.

“La realidad virtual no inmersiva, como un añadido a la rehabilitación convencional, no fue superior a una intervención basada en actividades recreacionales, para mejorar la función motora, medida con el Wolf Motor Funtion Test (WMFT)”. Ellos utilizan una intervención basada en actividades recreacionales, que incluye actividades con cartas (pero no jugar a juegos típicos de cartas en grupo…) pero también actividades con bingo (que tampoco es jugar al bingo y luego detallare este aspecto), con la Jenga (https://es.wikipedia.org/wiki/Jenga ) y con un juego de encestar una pelota. No entiendo por qué luego todas estas actividades han sido reducidas a una sola, jugar a las cartas… Por otro lado, se dice explícitamente “la función motora medida con el WMFT”. Los autores del estudio emplean este test para medir los cambios con la intervención, y en concreto no utilizan todo el test sino solamente 6 ítems del mismo. ¿Por qué es esto importante? Pues porque decir “mejora las habilidades motoras” haría referencia a todas las habilidades motoras, y en este caso está claro que los autores especifican que los resultados sólo se pueden extrapolar a las 6 habilidades motoras que fueron medidas en el estudio.

”Hay actividades recreativas simples que se pueden implementar en cualquier lugar y que pueden ser tan eficaces como la tecnología “. Efectivamente esta afirmación, en base a los resultados del estudio es cierta, pero los autores van más allá, y en concreto lo que ellos interpretan es la clave, en mi opinión:“Nuestro estudio sugiere que el tipo de tarea utilizada en la rehabilitación motora después de un ictus podría ser de menor relevancia, siempre y cuando esta tarea sea lo suficientemente intensiva y enfocada a tareas concretas”.

En la introducción del estudio los autores hacen una revisión de la incidencia del ictus en todo el mundo, y destacan que en países con menos recursos las consecuencias son mayores, ya que se carece de la infraestructura y recursos necesarios para proveer de una buena rehabilitación. Por otro lado destacan que en los últimos años se están estudiando y aplicando con mayor énfasis nuevas técnicas de rehabilitación basadas en nuevas tecnologías, entre ellas la llamada realidad virtual no inmersiva, que no es otra cosa que juegos en la Wii o Xbox.

La hipótesis de los autores del estudios es: “el uso de realidad virtual no inmersiva después de un ictus isquémico resultaría en una mayor recuperación motora de la extremidad superior, requerida para las actividades de la vida diaria, comparada con una terapia recreacional”.

Y para probar esta hipótesis realizan este estudio clínico aleatorizado, controlado, de ciego simple, en grupos paralelos, a través de 14 centros de rehabilitación, en 4 países distintos, y con 141 pacientes de muestra final.

Cuando hacemos un análisis objetivo y crítico de un estudio, una de las partes más importantes será ver qué criterios de inclusión y exclusión de pacientes se han utilizado, en este caso:

-       Pacientes de 18 a 85 años, que hayan sufrido su primer ictus en los 3 meses previos a su participación en el estudio. Es decir, pacientes en una fase aguda/postaguda.

-       Ictus isquémico.

-       Independencia funcional previa al ictus

-       Con una discapacidad motora leve/moderada, medida ésta con el test Chedoke-McMaster (puntuación debe ser mayor o igual a 3 y especifican “los participantes deben ser capaces de tocarse la barbilla y la rodilla contraria con el brazo afecto para poder ser elegidos en el estudio”). En la investigación que estoy realizando actualmente con la Universidad de Zürich utilizamos precisamente esta escala, y una puntuación mayor de 3 supone que el paciente es capaz de realizar bastantes movimientos con su brazo afecto, es decir, que se le puede implicar en una terapia orientada a tareas e intensiva en cuanto a dificultad de tareas y repeticiones: http://www.rehabmeasures.org/pdf%20library/cmsa%20manual%20and%20score%20form.pdf

-       Excluidos pacientes que no puedan seguir instrucciones, es decir, aquellos con problemas cognitivos o de lenguaje importantes (como en la mayoría de estudios…)

-       Excluidos pacientes con dolor o problemas en las articulaciones que limiten el movimiento del brazo.

-       Paciente alerta y médicamente estable.

-       Etc. (para ver la lista completa se recomienda leer el apéndice del estudio)

Ahora teniendo una idea más concreta de qué tipo de pacientes participaron en el estudio podemos centrarnos en la intervención, que en este caso, aparece muy bien detallada en el apéndice del estudio y nos revela los siguientes datos interesantes:

-       Todas las intervenciones, las de realidad virtual y las de terapia recreativa se llevaron a cabo en sesiones individuales, 1 paciente:1 terapeuta.

-       Todas las intervenciones fueron supervisadas por un terapeuta profesional que provee al paciente de feedback, reduciendo las compensaciones en los movimientos y fomentando los movimientos deseados.

-       Se le pide a todos los pacientes que utilicen su brazo afecto en todas las intervenciones.

-       En el grupo de realidad virtual (Wii) el protocolo estandarizado consiste en jugar al tenis y otras juegos seleccionados por el paciente (dardos, baseball, ping-cup).

-       Las actividades en el grupo de terapia recreacional incluyen el uso de cartas: El paciente tiene que emparejar las cartas por color, numero o palo.

-       También el uso de un bingo: en donde el paciente tiene que utilizar un sello de 20×20 sobre una tarjeta cada vez que el terapeuta saca un número que tenga.

-       También el uso de la Jenga: jugando según las reglas de este juego.

-       También un juego de pelota: lanzar una pelota de tenis a una canasta situada a dos metros de distancia (muy gracioso que en otra de las noticias que leí, creo que en el diario ABC, se inventaban directamente que el paciente tenía que lanzar bolas de papel…)

-       Ambos grupos recibieron las mismas sesiones (10) durante 2 semanas consecutivas, 60 minutos de duración cada sesión.

Para tener más información sobre las medidas de resultado en referencia a la fuerza de prensión, las habilidades motoras del WMFT o la función de la mano según la Stroke Impact Scale, recomiendo una vez más la lectura del apéndice del estudio, en donde aparecen unas gráficas sencillas y muy fáciles de interpretar.

Conclusiones:

Estas son las conclusiones que yo saco después de analizar el estudio:

  1. Existen distintos tipos de tareas que podemos utilizar en la rehabilitación motora de la extremidad superior en pacientes que han sufrido un ictus, pero lo más importante es que estas tareas sean intensivas y orientadas a tareas concretas en donde en paciente tiene que mover por sí mismo y de esta forma conseguir un objetivo concreto.
  2. Tener distintos tipos de tareas que podemos utilizar en rehabilitación facilita el hecho de que impliquemos al paciente/familia en la toma de decisiones sobre qué tipo de intervención les resulta más motivante. Habrá pacientes que sean felices trabajando con cartas y juegos de pelota, pero otros pueden estar más motivados por trabajar con juegos de realidad virtual.
  3. Tenemos que analizar el uso, eficacia y efectividad de las nuevas tecnologías y no asumir que son mejores simplemente porque parecen más avanzadas.
  4. El tratamiento debe ser individual y lo más intensivo posible.
  5. 5. Es una buena noticia para centros de rehabilitación con menos recursos que el uso de materiales baratos y sencillos puede llevarnos a obtener buenos resultados, pero no debemos olvidar los otros pilares de la intervención: tratamiento individual e intensivo. Normalmente los centros con menos recursos no sólo tienen menos materiales, también menos profesionales y menos tiempo…
  6. Los materiales en este estudio se utilizan como un medio, no como un fin. En este caso eran cartas, bingo, jenga, pelota, pero podrían ser cualquier otros materiales de otros juegos o materiales sencillos que se pueden encontrar en cualquier tienda. Lo que importa es que se fuerce al paciente a utilizar su brazo afecto, que la practica sea intensiva y que tenga un objetivo concreto, un fin que el paciente tiene que alcanzar.
  7. Los resultados de los estudios no se pueden extrapolar a todas las personas que han sufrido un ictus y tampoco a todas las capacidades o habilidades motoras y/o cognitivas, sino solamente a aquellas que se han medido. Se debe tener en cuenta la muestra que se ha utilizado en el estudio y las características de la misma. Se debe tener en cuenta que los resultados son una media entre todos los participantes del estudio, y habrá pacientes que hayan mejorado más y otros menos, con una u otra intervención.
  8. Como profesionales de la neurorrehabilitación tenemos la responsabilidad de leer y analizar críticamente los resultados de los estudios, para poder informar adecuadamente a nuestros pacientes y familiares. No vale solo con leer los titulares y el resumen de los medios de divulgación general.

Muchas gracias por vuestra lectura y espero vuestros comentarios y críticas. Un cordial saludo!!

José López Sánchez.

Terapeuta Ocupacional clínico en Cereneo, centro de neurología y neurorrehabilitación en Suiza (http://www.cereneo.ch/en/ ) e investigador en la Universidad de Zürich (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02292251)

Twitter: https://twitter.com/neuroredhabil

Linkedin: https://ch.linkedin.com/in/joselopezsanchezto

 

Y tú, ¿cuántas fichas “de rehabilitación” tienes?

La Neurorrehabilitación Cognitiva es el método científico más complejo que la humanidad ha creado. Consiste en coger fichas con actividades y ponérselas a los pacientes por delante para que las hagan. Y cuando terminen, otra. Y cuando terminen, otra. Y así hasta el hartazgo. Y sí: eso es lo que se hacen en los “grandes” [es un decir, claro] centros de daño cerebral. Y sí: a 8 a la vez. Así que vienen los pacientes y se les sienta alrededor de una mesa y alguien [no importa quién; lo mismo da que sea neuropsicólogo o el que me pone el café por las mañanas] está ahí repartiendo hojitas con ejercicios. Y los pacientes dicen: “a mí me ha tocado una chula hoy”; o “¡esta no quiero, que es un rollo!”; o “esta ya la hice ayer”. Y esa persona que está ahí dice: venga, aplícate, que el cerebro se te ponga “fuerte” [mú fuerte, mú fuerte, mú fuerte].

Los pacientes neurológicos precisan, a veces, neurorrehabilitación cognitiva. Y si lo hacen, precisan de neuropsicólogos con capacidad clínica que sepan explorar, que sepan evaluar la funcionalidad, que sepan pautar objetivos, pautar tratamientos, rehabilitar. No precisan de profesionales que da igual lo que hayan estudiado porque les ponen fichas. Precisan de neuropsicólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales, etc., que sepan llegar a rehabilitar una amnesia diencefálica o una agnosia cromática o un déficit ejecutivo o un trastorno inhibitorios. Precisan del conocimiento de la neurociencia cognitiva, de cómo se da la función, de cómo puedo “llegar” a comprender el funcionamiento cognitivo del paciente para ayudarle, de conocer los factores pronósticos, del mejor tratamiento según el método científico, de… Y no: ¡no precisan de fichas y más fichas y más fichas! No sólo es un verdadero coñazo para el paciente sino que es entender que poner en marcha determinadas funciones en “modo gimnasio” va a hacer que la función emerja, se ponga “fuerte” la función.

Si no se entiende cómo funciona el cerebro nunca se entenderá qué tenemos que hacer en tratamiento. Llegar a ser neuropsicólogo y, por tanto, llegar a saber hacer un tratamiento adecuado, supone una formación de años [al menos 4; sólo al menos] viendo todos los trastornos neurológicos y analizándolos a todos los niveles. Hacer un máster -cualquiera- donde te den unas horas [300, 500, da igual] en un centro que vaya usted a saber qué centro es [p. ej., me he encontrado a gente que dice que se ha formado en Neuropsicología en una asociación de deporte adaptado], no es ser neuropsicólogo/a. Por favor: tómese el tiempo y la formación suficientes para poder decir “creo que tengo cierta idea de qué va esto” pero deje de hacer fichitas a sus pacientes.

Y sí: deje de medir “lo larga que la tiene” [discúlpenme la expresión] con respecto al número de fichas que tiene [el otro día escuché a alguien decir que tenía más de 10.000; y sí: lo decía orgullosísimo] y dedíquese a desaprender porque flaco favor está haciendo a sus pacientes.

Buen fin de semana. P

Trastornos del Espectro Déficit de Atención [TEDA]

Yo ya no voy a diagnosticar más un TDAH. Yo voy a diagnosticar TEDA [Trastorno del Espectro Déficit de Atención] y sus variantes. Y con esto acabó este post [o eso me gustaría]. Se lo cuento [si usted tiene a bien leerme].

El TDAH tiene un diagnóstico basado fundamentalmente en síntomas y, en menor parte, en el inicio y evolución del cuadro clínico [al menos según criterios estandarizados y consensuados]. Todos los clínicos coincidimos en que el diagnóstico categorial del TDAH es cutre [por no decir otra cosa]. Y hay otra realidad: el TDAH es tan heterogéneo como inapropiado su nombre. Vayamos por parte.

Está claro que la disfunción atencional es nuclear en el trastornos que lleva su nombre. Está claro que esta disfunción suele ser el hecho fundamental por encima de otros que se pueden presentar concomitantemente. Está claro -y van tres- que el TDAH siempre es primario y que cuando se dice que el TDAH es secundario lo mejor que haces es no ir a ese profesional más. Y está claro que para encontrarse un TDAH “puro” hay que sudar mucho la camiseta [ver muchísimos pacientes, vaya].

Normalmente, el cuadro llamado TDAH es un cuadro que cursa con déficit en otros dominios cognitivos: dispraxia, déficit ejecutivos, déficit previos del desarrollo del lenguaje, etc. ¿Qué hacemos pues? ¿Diagnosticamos siempre el déficit que “más predomine” y, el resto, se pone como “plus”? Es decir: TDAH plus. Y así nos quedamos tranquilos. Esto no tiene ningún sentido, claro. Algunos TDAH son TDAH puros. Otros son TDAH con déficit ejecutivos asociados [o, en mi forma de ver, Trastornos Disejecutivos del Desarrollo]. Otros TDAH con dispraxia [DAMP]. Otros… La cuestión está en algo clave: lo que “une” a todos ellos es el déficit de atención. ¿Por qué seguimos con el mismo diagnóstico siempre y en todo caso? ¿No sería más oportuno decir TEDA y así todos estamos totalmente de acuerdo? Y dentro de los TEDA, obviamente, tendremos muchos: DAMP, TCL, Complejo TDA-DISEJECUTIVO, etc.

Creo que debemos establecer ya diagnósticos diferentes y con mejores criterios. Meter a cualquier cuadro clínico en el diagnóstico de TDAH es como meter a todo niño con rasgos autistas en el diagnóstico de Autismo [como si el Síndrome de Asperger, el Autismo de Alto Funcionamiento, el TGD, etc., fueran lo mismo]. Pues eso…

Y ya. Sólo unas ideas al aire. Clínicos: ¡despertad! [Despertemos.]

P

La formación en Neuropsicología

La Neuropsicología es una especialidad clínica de la Psicología [aunque profesionales como Lezak dicen que los neurólogos también pueden ser neuropsicólogos] que es compleja de adquirir y que no tiene una regulación legal ni profesional. He visto a psicólogos que se llaman a sí mismo neuropsicólogos tras terminar un máster y haber hecho 150 horas de práctica clínica en un centro de Neurorrehabilitación. También he visto psicólogos de 6 años de experiencia clínica en el ámbito que se siguen llamando a sí mismo psicólogos en formación de Neuropsicología porque no tienen “suficiente experiencia clínica”. He visto de todo, la verdad. Y con lo que he visto tengo una idea de lo que se debe hacer para hacer la especialidad de Neuropsicología. Como todo, no hay que decirlo, es mi opinión, al igual que otros tendrán la suya.

Un psicólogo que quiera llegar a ser neuropsicólogo tendría que:

  • ser psicólogo clínico o psicólogo general sanitario [por normativa española];
  • formarse en un hospital de tercer nivel y en el Servicio de Neurología;
  • haciendo rotatorios por servicios de Neurofisiología, Neuropediatría, Salud Mental, Neurocirugía, Neurorradiología y Medicina Nuclear;
  • haciendo rotatorios por servicios de tratamiento, esto es, por centros que den tratamientos de Neurorrehabilitación Cognitiva, Neurohabilitación Cognitiva o Neuroestimulación Cognitiva, que suelen estar ubicados fuera de centros sanitarios de la función pública;
  • hacer exámenes al menos semestrales de los objetivos científicos y competencias a adquirir [no se trata de saber teoría: eso no es la clínica; se trata de saber cómo tratar a un paciente, cómo hacer una anamnesis, un diagnóstico, explorar, plantear un tratamiento, ejecutarlo, ética clínica, etc.];
  • tener tutores que vayan monitorizando la formación;
  • tener una tipología tan amplia de pacientes como alteraciones neurocognitivas haya;
  • conocer y aprender las técnicas principales de neuroimagen y neurofisiología;
  • aprender la esencia de la Neurocirugía en lo que nos compete: mapeo y otras cuestiones;
  • conocimiento de los instrumentos que utilizamos;
  • y un larguísimo etcétera que sería imposible delimitar.

Lo esencial es que el psicólogo se forme desde la clínica y en la clínica. Y eso requiere mucho tiempo y mucho esfuerzo. Quizá el mejor modelo sería el PIR, esto es, una formación reglada de 4 años y remunerada por el estado, lo que llevaría a tener Unidades de Neuropsicología en Servicios de Neurología o bien que sean transversales, tanto hospitalarias como ambulatorias. Algunos dicen que hay que montar un NIR, pero es absurdo. El MIR es único para todos los médicos. La cuestión es aprobarlo y, después, elegir la especialidad. En nuestro caso sería igual: se hace la oposición, se aprueba, y eliges especialidad: Psicología Clínica o Neuropsicología. ¿Está España preparada? ¿Están las entidades científicas preparadas? Esto sólo es posible si los neuropsicólogos hablamos. Si los que intentan “colocar su idea” son académicos o investigadores estaremos abocados al fracaso más estrepitoso [¿os imagináis a un médico que cuando terminó la carrera se puso a investigar decidir sobre cómo debe ser la formación de un médico para ser neurólogo? Pues no.] y la Neuropsicología seguirá unos derroteros que no ayudarán a los pacientes ni, por supuesto, a los profesionales con los que nos relacionamos.

Formarse en Neuropsicología es algo muy serio y ningún máster en España [ni los de Barcelona que dan tantas y tantas horas de formación durante dos años] da 4 años de formación clínica en la que se aborda todo a todos los niveles. Esto tiene que cambiar. Mi equipo y yo ya lo estamos haciendo y proponiendo ideas que llevaremos a cabo en los próximos dos años. ¿Tiene que elegir un máster? Sepa que:

  • tendrá que tener una formación de muchos temas teóricos,
  • con al menos 10 o más módulos presenciales en forma de talleres prácticos;
  • con práctica clínica [aunque sea de pocas horas];
  • y sí: impartido por neuropsicólogos [esto es, por clínicos].

Y cuando usted termine ese máster que sepa que el único pensamiento que podrá tener es algo así como “creo que estoy en los primeros 5 kms de esta marathon, pero los he recorrido bien y ahora me queda lo mejor”.

Mucho ánimo con todo. Mucho ánimo y fuera porque los necesitará.

P