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Y tú, ¿cuántas fichas “de rehabilitación” tienes?

La Neurorrehabilitación Cognitiva es el método científico más complejo que la humanidad ha creado. Consiste en coger fichas con actividades y ponérselas a los pacientes por delante para que las hagan. Y cuando terminen, otra. Y cuando terminen, otra. Y así hasta el hartazgo. Y sí: eso es lo que se hacen en los “grandes” [es un decir, claro] centros de daño cerebral. Y sí: a 8 a la vez. Así que vienen los pacientes y se les sienta alrededor de una mesa y alguien [no importa quién; lo mismo da que sea neuropsicólogo o el que me pone el café por las mañanas] está ahí repartiendo hojitas con ejercicios. Y los pacientes dicen: “a mí me ha tocado una chula hoy”; o “¡esta no quiero, que es un rollo!”; o “esta ya la hice ayer”. Y esa persona que está ahí dice: venga, aplícate, que el cerebro se te ponga “fuerte” [mú fuerte, mú fuerte, mú fuerte].

Los pacientes neurológicos precisan, a veces, neurorrehabilitación cognitiva. Y si lo hacen, precisan de neuropsicólogos con capacidad clínica que sepan explorar, que sepan evaluar la funcionalidad, que sepan pautar objetivos, pautar tratamientos, rehabilitar. No precisan de profesionales que da igual lo que hayan estudiado porque les ponen fichas. Precisan de neuropsicólogos, logopedas, terapeutas ocupacionales, etc., que sepan llegar a rehabilitar una amnesia diencefálica o una agnosia cromática o un déficit ejecutivo o un trastorno inhibitorios. Precisan del conocimiento de la neurociencia cognitiva, de cómo se da la función, de cómo puedo “llegar” a comprender el funcionamiento cognitivo del paciente para ayudarle, de conocer los factores pronósticos, del mejor tratamiento según el método científico, de… Y no: ¡no precisan de fichas y más fichas y más fichas! No sólo es un verdadero coñazo para el paciente sino que es entender que poner en marcha determinadas funciones en “modo gimnasio” va a hacer que la función emerja, se ponga “fuerte” la función.

Si no se entiende cómo funciona el cerebro nunca se entenderá qué tenemos que hacer en tratamiento. Llegar a ser neuropsicólogo y, por tanto, llegar a saber hacer un tratamiento adecuado, supone una formación de años [al menos 4; sólo al menos] viendo todos los trastornos neurológicos y analizándolos a todos los niveles. Hacer un máster -cualquiera- donde te den unas horas [300, 500, da igual] en un centro que vaya usted a saber qué centro es [p. ej., me he encontrado a gente que dice que se ha formado en Neuropsicología en una asociación de deporte adaptado], no es ser neuropsicólogo/a. Por favor: tómese el tiempo y la formación suficientes para poder decir “creo que tengo cierta idea de qué va esto” pero deje de hacer fichitas a sus pacientes.

Y sí: deje de medir “lo larga que la tiene” [discúlpenme la expresión] con respecto al número de fichas que tiene [el otro día escuché a alguien decir que tenía más de 10.000; y sí: lo decía orgullosísimo] y dedíquese a desaprender porque flaco favor está haciendo a sus pacientes.

Buen fin de semana. P

Trastornos del Espectro Déficit de Atención [TEDA]

Yo ya no voy a diagnosticar más un TDAH. Yo voy a diagnosticar TEDA [Trastorno del Espectro Déficit de Atención] y sus variantes. Y con esto acabó este post [o eso me gustaría]. Se lo cuento [si usted tiene a bien leerme].

El TDAH tiene un diagnóstico basado fundamentalmente en síntomas y, en menor parte, en el inicio y evolución del cuadro clínico [al menos según criterios estandarizados y consensuados]. Todos los clínicos coincidimos en que el diagnóstico categorial del TDAH es cutre [por no decir otra cosa]. Y hay otra realidad: el TDAH es tan heterogéneo como inapropiado su nombre. Vayamos por parte.

Está claro que la disfunción atencional es nuclear en el trastornos que lleva su nombre. Está claro que esta disfunción suele ser el hecho fundamental por encima de otros que se pueden presentar concomitantemente. Está claro -y van tres- que el TDAH siempre es primario y que cuando se dice que el TDAH es secundario lo mejor que haces es no ir a ese profesional más. Y está claro que para encontrarse un TDAH “puro” hay que sudar mucho la camiseta [ver muchísimos pacientes, vaya].

Normalmente, el cuadro llamado TDAH es un cuadro que cursa con déficit en otros dominios cognitivos: dispraxia, déficit ejecutivos, déficit previos del desarrollo del lenguaje, etc. ¿Qué hacemos pues? ¿Diagnosticamos siempre el déficit que “más predomine” y, el resto, se pone como “plus”? Es decir: TDAH plus. Y así nos quedamos tranquilos. Esto no tiene ningún sentido, claro. Algunos TDAH son TDAH puros. Otros son TDAH con déficit ejecutivos asociados [o, en mi forma de ver, Trastornos Disejecutivos del Desarrollo]. Otros TDAH con dispraxia [DAMP]. Otros… La cuestión está en algo clave: lo que “une” a todos ellos es el déficit de atención. ¿Por qué seguimos con el mismo diagnóstico siempre y en todo caso? ¿No sería más oportuno decir TEDA y así todos estamos totalmente de acuerdo? Y dentro de los TEDA, obviamente, tendremos muchos: DAMP, TCL, Complejo TDA-DISEJECUTIVO, etc.

Creo que debemos establecer ya diagnósticos diferentes y con mejores criterios. Meter a cualquier cuadro clínico en el diagnóstico de TDAH es como meter a todo niño con rasgos autistas en el diagnóstico de Autismo [como si el Síndrome de Asperger, el Autismo de Alto Funcionamiento, el TGD, etc., fueran lo mismo]. Pues eso…

Y ya. Sólo unas ideas al aire. Clínicos: ¡despertad! [Despertemos.]

P

La formación en Neuropsicología

La Neuropsicología es una especialidad clínica de la Psicología [aunque profesionales como Lezak dicen que los neurólogos también pueden ser neuropsicólogos] que es compleja de adquirir y que no tiene una regulación legal ni profesional. He visto a psicólogos que se llaman a sí mismo neuropsicólogos tras terminar un máster y haber hecho 150 horas de práctica clínica en un centro de Neurorrehabilitación. También he visto psicólogos de 6 años de experiencia clínica en el ámbito que se siguen llamando a sí mismo psicólogos en formación de Neuropsicología porque no tienen “suficiente experiencia clínica”. He visto de todo, la verdad. Y con lo que he visto tengo una idea de lo que se debe hacer para hacer la especialidad de Neuropsicología. Como todo, no hay que decirlo, es mi opinión, al igual que otros tendrán la suya.

Un psicólogo que quiera llegar a ser neuropsicólogo tendría que:

  • ser psicólogo clínico o psicólogo general sanitario [por normativa española];
  • formarse en un hospital de tercer nivel y en el Servicio de Neurología;
  • haciendo rotatorios por servicios de Neurofisiología, Neuropediatría, Salud Mental, Neurocirugía, Neurorradiología y Medicina Nuclear;
  • haciendo rotatorios por servicios de tratamiento, esto es, por centros que den tratamientos de Neurorrehabilitación Cognitiva, Neurohabilitación Cognitiva o Neuroestimulación Cognitiva, que suelen estar ubicados fuera de centros sanitarios de la función pública;
  • hacer exámenes al menos semestrales de los objetivos científicos y competencias a adquirir [no se trata de saber teoría: eso no es la clínica; se trata de saber cómo tratar a un paciente, cómo hacer una anamnesis, un diagnóstico, explorar, plantear un tratamiento, ejecutarlo, ética clínica, etc.];
  • tener tutores que vayan monitorizando la formación;
  • tener una tipología tan amplia de pacientes como alteraciones neurocognitivas haya;
  • conocer y aprender las técnicas principales de neuroimagen y neurofisiología;
  • aprender la esencia de la Neurocirugía en lo que nos compete: mapeo y otras cuestiones;
  • conocimiento de los instrumentos que utilizamos;
  • y un larguísimo etcétera que sería imposible delimitar.

Lo esencial es que el psicólogo se forme desde la clínica y en la clínica. Y eso requiere mucho tiempo y mucho esfuerzo. Quizá el mejor modelo sería el PIR, esto es, una formación reglada de 4 años y remunerada por el estado, lo que llevaría a tener Unidades de Neuropsicología en Servicios de Neurología o bien que sean transversales, tanto hospitalarias como ambulatorias. Algunos dicen que hay que montar un NIR, pero es absurdo. El MIR es único para todos los médicos. La cuestión es aprobarlo y, después, elegir la especialidad. En nuestro caso sería igual: se hace la oposición, se aprueba, y eliges especialidad: Psicología Clínica o Neuropsicología. ¿Está España preparada? ¿Están las entidades científicas preparadas? Esto sólo es posible si los neuropsicólogos hablamos. Si los que intentan “colocar su idea” son académicos o investigadores estaremos abocados al fracaso más estrepitoso [¿os imagináis a un médico que cuando terminó la carrera se puso a investigar decidir sobre cómo debe ser la formación de un médico para ser neurólogo? Pues no.] y la Neuropsicología seguirá unos derroteros que no ayudarán a los pacientes ni, por supuesto, a los profesionales con los que nos relacionamos.

Formarse en Neuropsicología es algo muy serio y ningún máster en España [ni los de Barcelona que dan tantas y tantas horas de formación durante dos años] da 4 años de formación clínica en la que se aborda todo a todos los niveles. Esto tiene que cambiar. Mi equipo y yo ya lo estamos haciendo y proponiendo ideas que llevaremos a cabo en los próximos dos años. ¿Tiene que elegir un máster? Sepa que:

  • tendrá que tener una formación de muchos temas teóricos,
  • con al menos 10 o más módulos presenciales en forma de talleres prácticos;
  • con práctica clínica [aunque sea de pocas horas];
  • y sí: impartido por neuropsicólogos [esto es, por clínicos].

Y cuando usted termine ese máster que sepa que el único pensamiento que podrá tener es algo así como “creo que estoy en los primeros 5 kms de esta marathon, pero los he recorrido bien y ahora me queda lo mejor”.

Mucho ánimo con todo. Mucho ánimo y fuera porque los necesitará.

P

Los neuropsicólogos no estamos para el colegio

Este título puede ser entendido de maneras muy diversas y de cada una de ellas podría salir un post. En esta última semana, entre los pacientes que he visto, hay dos que me han hecho reflexionar sobre algo de lo que llevo hablando hace mucho tiempo: los niños de 0 a 6 años. Soy neuropsicólogo general. Mi formación fue una formación general, en un Servicio de Neurología y en Neuropediatría [mi rotatorio con Juan Narbona en la CUN fue de lo mejor que he hecho en mi vida]. No me he formado [eso no sería formarse] en “daño cerebral” o en “demencias”, como muchos desgraciadamente hacen [como si uno pudiese ser neurólogo formándose sólo en epilepsia]. Soy neuropsicólogo general. Esto significa que desde hace muuuuuuchos años veo niños y adultos, lo que me hace saber menos que muchos y tener una visión más amplia que muchos. En mis 20 años de actividad clínica, es decir, desde 1996 [aunque ya desde segundo de carrera, en 1993, yo estaba en el hospital y parecía que iba a heredarlo], hay muchas cosas que me han hecho reflexionar, que me han hecho enfadarme, alegrarme, querer tirarlo todo a la mierda, romper mi mente, caminar en círculos, abrir ventanas… Muchas… Y dos de ellas han sido las que desgraciadamente sigo viendo. A saber:

  1. Los niños parece que no tienen cognición hasta los 6 años de edad.
  2. Los niños, hasta los 6 años de edad, no tienen alteraciones cognitivas y, por tanto, no visitan a profesionales sanitarios.

Explicaré ambas.

En primer lugar, nos llegan niños siempre sobre 5-6 años de edad, coincidiendo con el colegio, como si eso fuera el hecho de “emerger” la cognición. Si un niño presenta un cuadro de afectación cognitiva [ya sea por déficit en el desarrollo o por alteración en sí] como consecuencia de una enfermedad metabólica, un daño cerebral, una cromosomopatía o un trastorno del neurodesarrollo, visita a “profesionales de la Atención Temprana”, donde te puedes encontrar a muchos profesionales que no son sanitarios y, por tanto, no saben nada de clínica ni de atención clínica. Esos niños nos llegan y nos llegan tarde y mal. Nos llegan con cuadros de afectación cognitiva que no han sido ni evaluados [sí, sí, muchas pruebas "de maduración" pero de explorar nada] ni tratados según los estándares científicos. Además, han sido vistos por pedagogos o psicopedagogos que, como todos sabemos, no son profesionales sanitarios y no deberían meterse en absoluto en ello por una cuestión legal y ética. El aprender no “se trata”. Los pedagogos y psicopedagogos tienen toda la cabida en cualquier lugar pero, como dije en el anterior post, zapatero a tus zapatos. Un niño con alteraciones neurocognitivas debe ser visto y tratado por un neuropsicólogo [si puede ser sólo infantil, mejor que mejor].

En segundo lugar, y enlazando con lo anterior, toda atención al neurodesarrollo [la atención temprana lo es] debe ser llevada a cabo por profesionales sanitarios y, después, lo que sea. Pero primero evaluados por profesionales sanitarios [pediatra, neuropediatra, neuropsicólogo, psicólogo general sanitario/psicólogo clínico, logopeda, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional] y tratados por ellos. La estimulación cognitiva en el contexto del trastorno debe ser hecha por profesionales sanitarios. Sin embargo, nos encontramos con niños que tienen cuadros claramente patológicos donde la afectación cognitiva es clara, que atienden profesionales sin la titulación necesaria para hacerlo, profesionales que -como digo siempre- tienen no sólo toda la cabida en este mundo del neurodesarrollo sino que son necesarios [como pedagogos y psicopedagogos] pero que tienen un lugar que no es en unidades de Atención Temprana o Atención al Neurodesarrollo en su parte clínica [obviamente] sino en su parte pedagógica. Estas unidades deben estar integradas por profesionales sanitarios y la unidad mínima -en el ámbito del tratamiento no farmacológico- está formada por neurofisioterapeuta, neurologopeda, terapeuta ocupacional, neuropsicólogo y psicólogo clínico/psicólogo general sanitario. Además, en estas unidades podría haber otros profesionales no sanitarios pero que hicieran su labor no sanitaria. Esto, sin duda, no está ocurriendo. Lo que ocurre es que antes de los 6 años de edad el niño, la niña, puede acabar llegando a cualquier profesional y los padres son los primeros confundidos [como los padres de los niños que yo vi ayer]. En este sentido los pediatras y neuropediatras deberían conocer a la perfección la diferencia entre profesionales sanitarios y los que no lo son, derivando a los pacientes a los profesionales sanitarios y no a otros profesionales que no lo son.

Son dos puntos claros. La cognición está presente desde siempre y, en su disfunción [o sospecha] debe ser atendida -además de por un neuropediatra y otros profesionales médicos- por un neuropsicólogo. Esto hará que los diagnósticos sean acertados y que los tratamientos sean efectivos [el tiempo es oro].

Por favor, no envíen pacientes una vez que “entren” en el colegio para la educación obligatoria como si antes no pudiesen ser enviados. No sé cómo esto se ha instalado en la mentalidad de la mass media y, lo que más me preocupa, en la mentalidad de pediatras y neuropediatras [ni qué hablar de mis colegas los psicólogos generales infantiles, que tampoco consultan con nosotros hasta cierta edad, lo que es algo no profesional y no ético]. Piensen en los niños por favor. Piensen que son sus hijos.

Buen sábado. P