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Trastornos del Espectro Autista: ¿cambiamos?

Ya he hablado en este blog sobre estos temas. Dediqué un post sobre el nombrecito dichoso del TDAH, sobre la opción de Trastornos del Espectro Déficit de Atención [TEDA], y en general sobre el diagnóstico en neuropsicología. ¿En qué se basa un diagnóstico? Todos los clínicos [médicos, psicólogos, logopedas, fisioterapeutas...] sabemos que un diagnóstico es la unión de muchas variables que suelen ser algunas como el inicio de los síntomas, los síntomas y signos, la evolución natural, la exploración, las pruebas complementarias… Dentro del ámbito diagnóstico hay que saber diferenciar los diferentes niveles diagnósticos: etiológico, fisiopatológico, sindrómico, sintomático, fenomenológico, trastorno, enfermedad… Es difícil delimitar a veces dichos niveles y, sin duda, muchos niveles son inclusivos. Pondré un ejemplo. La enfermedad de Parkinson [nivel diagnóstico enfermedad] tiene algunos conocimientos de su etiología [nivel etiología], de su fisiopatología [nivel fisiopatológico], y cursa con algunos síndromes como, por ejemplo, el deterioro cognitivo subcortical [nivel sindrómico].

Hay muchos cuadros clínicos descritos en el desarrollo que los “unimos” por algún déficit nuclear. Así, llamamos TDAH a una entidad que va más allá del déficit de atención y la hiperactividad. El nombre, sin duda, es pésimo. Tenemos también nombres como Síndrome de Asperger, que es un nombre igualmente pésimo por lo de “síndrome”. Síndrome, como todos saben, es la unión de síntomas y signos y, como digo a mis internos, cuando alguien dice que el paciente tiene, por ejemplo, un Síndrome de Gerstmann, la pregunta que nos hacemos es cuál es la causa. ¿Alguien ha visto un Síndrome de Asperger como consecuencia de un daño cerebral? ¿O de una enfermedad neurodegenerativa? Pues no. Se debería llamar, pues, Enfermedad de Asperger o Trastorno de Asperger. No equiparo trastorno a la alteración de la función, sino incluso a término como enfermedad, donde no sólo hay un cierto patrón sintomático sino que tiene un inicio, una evolución, unas pruebas, etc. Eso es lo que pasa en la Enfermedad de Asperger. Lo que no tenemos es una etiología conocida [pero díganme en las ciencias de la salud qué cuadros tienen una etiología claramente conocida]. Retomamos: llamamos muchas veces algo prestando atención a lo nuclear del cuadro clínico. Así, llamamos Dispraxia del Desarrollo, Trastorno Específico del Lenguaje, etc.

Son de risa, sin duda, diagnósticos como dislexia, disgrafia, discalculia. De esto no hablaré más: no se puede trastornar aquello que no llevamos de serie ni adquirimos “innatamente”. Si esto existiera mañana mismo voy a ir al médico a decirle que tengo dificultades para regatear jugando al fútbol, para preparar arroz con costra o para construir castillos en la arena. Dejemos, pues, las tonterías, campo interesantísimo en la Neurotontología, ciencia fundamental.

¿Qué pasa con lo de Trastornos del Espectro del Autismo? La gran realidad es que se basan, grosso modo, en el hecho de que la cognición social es claramente deficitaria y, en concreto, la llamada mentalización [algunos le llaman Teoría de la Mente]. La gran realidad es que han sido descritos muchos cuadros del neurodesarrollo que cursan con disfunción en la Cognición Social y, en concreto, con la mentalización: Autismo de Alto Funcionamiento, Enfermedad de Asperger, Trastorno de Aprendizaje No Verbal, etc. Tienen en común y como eje nuclear la cognición social deficitaria. Pero el hecho de tener más o menos alteración de la adquisición del lenguaje, de la pragmática, estereotipias, etc., no es lo nuclear sino que forma parte de determinados cuadros clínicos y no de otros.

El autismo es un cuadro clínicos descrito. El hecho de determinar a cuadros “parecidos” pero diferentes lo mismo [Espectro Autista] es una definición imprecisa que NO se basa en un nexo común más allá de la Cognición Social deficitaria. No es lo mismo que se hace en otros trastornos. En la EM se diferencia la remitente-recidivante, la primaria progresiva, la remitente-progresiva… No se basa en que tengan los mismo síntomas sino en la misma etiología. Eso no ocurre en los llamados TEA. Si alguien hubiese dicho que son Trastornos del Desarrollo de la Cognición Social o Socio-Comunicativos [por ser lo principal] lo entenderíamos mejor. Pero si mañana hay un cuadro neurológico que cursa con paresia y a cualquier cuadro que cursara con paresia el dijésemos Trastornos del Espectro Parético, todos nos echaríamos a reír.

Son trastornos del neurodesarrollo. De eso no hay duda. Igual que lo es el TDAH o la Dispraxia del Desarrollo o el TEL o el Trastorno Disejecutivo del Desarrollo. Pero llamarle igual que a otro trastorno [Autismo] es inexacto y no muy lógico. ¿Se imaginan decirle a todo trastorno del movimiento trastorno del espectro parkinsoniano? Pues no.

Tiene que haber una clasificación diagnóstica de trastornos del desarrollo neurocognitivo que no sea tan absurda como la actual y tan inexacta. ¿Nos queremos basar en la afectación nuclear [praxia, atención, cognición espacial, cognición social, etc.]? Pues ok. Pero no cometamos la equivocación de meter en el mismo saco cuadros clínicos que lo único que comparten son síntomas parecidos.

Buenas noches! P

En el nuevo año, pobres pediatras…

Así que ahí estoy yo, una vez más, con uno de mis hijos. En Urgencias de Pediatría. La residente me hace la anamnesis, se para preguntándome todo lo que tiene que preguntar, explora minuciosamente a Dani, me explica lo que tiene y vamos a hacer. Yo lo visto y nos salimos a la sala de espera. Viene una enfermera y le pone el primer tratamiento de salbutamol. Así hasta tres. Vuelve a llamarlo la residente de Pediatría. Lo vuelve a auscular. Mi hijo sigue con tiraje subcostal y supraesternal. Me dice que la exploración “no es buena” y que lo ingresa en Observación y le pauta tratamiento cada 4 horas. Le digo que ok, que lo que indique. Nos ingresan en Observación. Mi hijo está destrozado de llevar 2-3 días igual, con tratamiento y seguimiento ambulatorio. Pero ya hoy estaba algo peor, por lo que su pediatra de familia determinó que sería mejor llevarlo a Urgencias. Y aquí estamos. Dani se duerme a ratos, pero el esfuerzo respiratorio y otras cuestiones le saca del sueño. Vienen de vez en vez para sus tratamientos. Va mejorando. A la noche entra la pediatra que está de guardia y lo vuelve a explorar. Me dice que está mucho mejor aunque sigue teniendo algo de tiraje. Me dice: “Pablo, puedes irte si quieres y vigilarlo o bien quedaros hasta mañana”. Yo le digo que mejor nos quedamos esa noche [conozco a mis hijos]. Me dice que sin problemas. A partir de las 11 de la noche comienza el calvario y mi hijo es ingresado en UCI Pediátrica a las 7 de la mañana. Le han hecho un tórax y tiene una imagen de condensación inferior [además de otras cosas]. Comienzan tratamiento antibiótico además de aumentarle la frecuencia del salbutamol y elevan pauta de corticoides. Salimos de UCI en tres días…, ¡y ahí comienza esta historia!

Ingresamos en planta. Vamos a una habitación donde hay dos niños más. Uno tiene 1 año y poco, con un cuadro de bronconeumonía; el otro 6 meses, con otro cuadro igual. Y Dani. Nos “toca” la cama de al lado de la ventana. Ingresamos en planta a la tarde, sobre las 6. No me suelo relacionar mucho en estos casos [y hubiera estado encantado, ya que el niño que está en la cama de enmedio presenta claramente un déficit cognitivo, con algunos signos dismórficos, hipotonía generalizada y algunos otros signos en los que prefiero no fijarme; la madre no sólo no es consciente sino que dice que su hijo tiene un desarrollo absolutamente normal], así que me dedico a Dani y, cuando él está jugando con algo o durmiendo, intento leer un libro de Neurociencia Cognitiva que he traído [interesantísimo, vaya]. El niño de la primera cama comienza a saturar bajo, con dificultad respiratoria. Llega una residente que está de guardia. Lo explora, se para, le explica a la madre. Son al menos 20 minutos los que está ahí. Viene el enfermero y le pone tratamiento indicado. Cuando se va el enfermero esta madre comienza a hablar con la otra [no es literal pero de verdad que totalmente aproximado]:

—Los médicos de hoy no saben nada.

—Son todos jóvenes y menos mal que nosotras les decimos cosas, que si no…

—Pues sí. Mi hijo lo llevé a su pediatra y le dijo que nada, que salbutamol en casa. Y yo me lo traje a Urgencias y ya ves: aquí ingresado. Si no me lo traigo a lo mejor estaba muerto [sic.].

—Mejor no llevarlo al médico…

Y así siguen. Yo callo pero me dan ganas de llamar a un psicólogo o un psiquiatra, aunque todo es premórbido y creo que no tiene solución por más tratamiento que hagan.

Así que vuelve la pediatra en unos 50 minutos y vuelve a explorarlo. Lo encuentra mejor. Ya satura mejor. No tiene tanto tiraje, etc. Le dice a la madre que no se preocupe, que poco a poco, que todo va conforme a como tiene que ir. La madre dice:

—Verás [sí: nada de hablar de usted]… Su pediatra dice que le tienen que hacer pruebas de alergia y de otras cosas porque tiene muchas bronquitis, así que por qué no se las pide usted.

—Verá [la residente sí habla de usted]… Normalmente no hacemos pruebas así hasta los tres años porque no suelen dar resultados concluyentes. Lo lógico, además, es centrarnos en el cuadro actual que tenemos. Si no le parece mal vamos a seguir con el tratamiento y ya habla usted con su pediatra de estas cuestiones que le propuso.

Se va y la otra comienza de nuevo:

—Ésta no tiene ni idea. Ha dicho eso por quitarse de enmedio y por no saber. En vez de hacerme caso a mí  [sic.] que conozco a mi hijo y sé lo que hay que hacer [sic.]. Si no es por mí estaría muerto mi hijo por hacerle caso a los pediatras [de nuevo vuelve a lo de "muerto"].

—Pues sí -dice la de al lado. Se creen que por tener una carrera saben más que nosotras y de niños no saben nada. Bueno, si alguna tiene un hijo pues sabrá, pero si no no saben nada.

En la madrugada, sobre las 3 [yo no duermo en los hospitales, no sólo por el sillón magnífico que nos ponen sino porque mi cerebro debe tener una red demasiado activa asociada a hospitales que no activa la pineal ;) ], el niño vuelve a ponerse peor. Viene otra residente. Lo explora, se para mucho, habla con la madre, la tranquiliza, indica un nuevo tratamiento. Viene la enfermera. Pone el tratamiento. La enfermera se queda con el niño, lo acaricia un poco y mirando a la madre le dice que todo irá bien, que no se preocupe. Se va. Se queda el niño con su nebulización puesta. Residente y enfermera vuelven en 15 minutos. Se paran un buen rato, exploran de nuevo. Todo mejor. Vuelven en 30 minutos. Todo sigue bien. El niño se ha dormido. Está tranquilo. Se van. La madre [una mujer de unos 120 kg y que ronca que no se hacen idea], se queda dormida para lamentación de todos los que estamos en la planta 6ª C [¡cómo ronca!]. La noche transcurre sin nuevos sobresaltos.

Por la mañana, muy temprano, sobre las 8.30, aparece el pediatra que está ese día en dicha planta [como son estas fechas, van como pueden] y comienza por mi hijo. Conozco al pediatra de hace muchos años [trabajé 15 en ese hospital y ahora desarrollo investigación clínica en el mismo] y es una persona no sólo excepcional sino mucho más. Ausculta a Dani, lo observa, me explica. Le da el alta. Me dice que está todo muy bien y tratamiento ambulatorio y le digo que perfecto, que si no me tendrían que poner una habitación en el hospital. Pasa al niño de la cama de al lado. Le pregunta a la madre:

—Qué tal está Rafa?

—Pues bien -dice la madre. Ha tenido unas décimas.

—Qué significa unas décimas? -dice Pedro.

—Pues 37,3.

—Ah! Pues no se preocupe, que eso no es nada importante.

Explora al niño, da explicaciones y pasa al último. En el último vuelve a hacer las mismas operaciones y la madre le comenta el episodio de la noche. Pedro le dice que ha leído lo que la residente escribió y que se alegra de que fuera bien, que ahora está bien la exploración y que siga con el mismo tratamiento. La madre vuelve con el rintintín de lo de pruebas de alergia y demás. Pedro da la misma explicación que dio la residente. Se va.

—Tú te has fijado? -dice.

—Todos son iguales -dice la de la cama de enmedio.

—Se ponen de acuerdo para no hacer las pruebas que hay que hacer. Seguro que lo han hablado entre ellos y la niña [sic.] que vino de noche le dijo lo de las pruebas… Y vaya tela la niñita [sic.] que vino de madrugada… -dice.

—Por qué?

—Ni un momento se paró. Mi hijo “mú malo” y ella ni se paró. Ni habló conmigo. Luego vino la enfermera y le puso un tratamiento que yo ya sabía cuál era. Vamos, que no sé pá qué vino esa niña [sic.] a hacer el paripé. Yo misma hubiera ido a por el tratamiento y se lo hubiera puesto.

—Es que no saben nada los médicos.

—Y lo peor es cómo nos tratan!!! Y somos nosotros los que les pagamos su sueldo [inciso: esta mujer estuvo hablando por el móvil con gente porque tiene pisos en alquiler y dijo: "no, no; a mí se me paga en mano, que si me haces transferencia lo sabe el estado y tengo que pagar"].

—Si no fuera por nosotras no tendrían trabajo.

—Y no le quieren hacer las pruebas a mi hijo porque no les sale del coño [sic.], pero ya verás como en poco tiempo se las van a hacer… Como me llamo Charo!!! [En ese momento se la pueden imaginar de pie, con una gran obesidad, cara de mala hostia y enarbolando la bandera de la sabiduría y madre coraje.]

La que tiene el hijo de 6 meses [y estoy convencido que ese niño tiene un cuadro neurológico y debe ser visto por un neuropediatra] dice que si se ha dado cuenta lo que el médico le ha dicho, “lo de las decimillas”. La otra dice que sí, que qué mala educación [yo no sé si tienen dificultades con el reconocimiento de emociones o todo es parte de su nivel intelectual]. La del pobre niño de 6 meses dice que le va a poner una reclamación [!].

Yo, como comprenderán, estoy a un paso de ingresar en Psiquiatría, pero respiro y hago algunas ejercitaciones tipo Shultz para hacer que mi lóbulo frontal tenga más control que el que ya tiene. Comienzo a recoger y le digo a Dani: “papá se va a poner los cascos de música un rato, Dani, para no escuchar más idioteces” [y lo digo con claridad]. Dani se sonríe y dice: “i” [es su forma de decir "sí"].

Y menos mal que nos fuimos!!!

Los pediatras -en general médicos, enfermería, etc.- tiene un papelón que no sólo no es entendido por los gerentes y responsables del hospital, sino que tienen que tratar con este tipo de personas muy habitualmente [quizá es que con la profesión sanitaria recetan psicorterapia pagada ;) ].

Desde aquí, desde mi humilde opinión, todo mi afecto, mi admiración y mi reconocimiento a los profesionales de la pediatría [médicos, enfermeros, auxilares, etc.]. La carga que arrastráis os haría merecedores de un cielo. Lástima que no exista. Bueno, al menos tendréis gente que, como yo, diga a voz en grito que menos mal que os tenemos para que nos echéis una mano en esta etapa tan difícil como son los primeros años de vida de nuestros hijos, lo más querido del mundo.

Agur. P

Acreditaciones, acreditaciones, acreditaciones…

No, no voy a hablar de la acreditación en Neuropsicología que acaba de sacar el COP. El objetivo de este post es hablar de las acreditaciones en el ámbito sanitario a raíz de lo encontrado sobre formación acreditada en ADI-R y ADOS-2. Luego volveré a esto.

Acreditar significa, según la RAE, “demostrar, especialmente con un documento, que una persona es quien dice ser, ejerce una determinada profesión o está autorizada para hacer algo”. Unas acreditaciones son oficiales [las que están reguladas según la Función Pública] y otras son oficiosas ["Que no tiene carácter oficial a pesar de proceder de una fuente autorizada"; "Que presenta opiniones de una autoridad de forma extraoficial"; éstas, obviamente, no están apoyadas por instituciones públicas ni reconocidas]. Una acreditación oficial es, por ejemplo, la de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica o la de Diplomado en Fisioterapia o la de Médico especialistas en Neurología; una acreditación oficiosa es Psicólogo Especialista en Neuropsicología o Profesional Acreditado en Neuropsicología Funcional o Acreditación Nivel Básico de Bobath o Perfetti.

Cuando alguien “crea” algo [entiéndase: no creamos nada; sólo plagiamos] como un test cognitivo o como un método o como un concepto, entiendo que quiera que se aprenda de forma adecuada. Así, por poner ejemplos personales y no ponerlos sobre otras personas, la creación de nuestro equipo de la FEX [una batería de exploración de función y funionalidad ejecutivas en la infancia y desarrollo] da lugar a cursos de formación para formarse bien en dicha prueba o bien la creación de conceptos y métodos de NEF [Neuropsicología Funcional] da lugar a la organización de acreditaciones en NEF. Estas acreditaciones pueden venir de personas físicas o bien de personas jurídicas. Por ejemplo, en el caso de la NEF viene de la Sociedad Española de Neuropsicología Funcional y de un organismo adjunto llamado Sistema Internacional de Acreditación en NEF que regula los estándares de calidad para la formación acreditada.

¿Significa que si alguien no hace la formación acreditada no sabe? En absoluto. Alguien puede formarse en administrar la FEX, en Bobath, en Perfetti, en NEF, en lo que fuere, sin necesidad de ir a ningún curso de acreditación. Sin embargo, entiendo perfectamente que las personas -o grupos- que hayan creado algo quieran ser los mismos en hacer la formación adecuada para formar a otros y que lo hagan convenientemente.

¿Estoy en contra de las acreditaciones? En absoluto: estoy a favor. Creo que es una manera estupenda de regular algo concreto, ya sea la administración adecuada de un instrumento o bien la regulación profesional. De lo que estoy totalmente en contra es de APROVECHARSE de ello.

Cuando decidí, después de años, dar formación de NEF de forma acreditada, había un primer punto claro: el DINERO no es importante. Está claro que cualquier profesor o profesora necesita ser retribuido por su trabajo y está claro que alumnos y alumnas deben abonar por ser formados. Pero lo que no es correcto [ni humano, diría yo] es “sacar las tripas” a los profesionales para que se formen. Así, cuando hicimos la primera formación en NEF [que fueron 8 módulos, con una media de 12-15 horas cada módulo], el coste máximo por módulo fue de 70 euros, lo que significó 560 euros en total. Ahora, con la impartición del Nivel B, 2ª edición, los precios han caído aún más e impartimos 10 módulos de formación, de 15 horas cada módulo, por costes que nunca son mayores de 650€ EN TOTAL.

Y volvamos a ADI-R y ADOS-2. Resulta que son 3 días de formación cada uno [bueno, que al final no son 3 días] y el coste es…, ¡de 600€ cada uno! Esto, sin duda, no es correcto. ¿Es que cualquier persona que se dedique al TEA tendrá que pagar esta cantidad y, si no paga porque no puede o porque no lo ve ético, no estará “acreditado”? ¿Es que no se podrá formar correctamente en estos instrumentos si no lo hace? ¿Quién “impone” que se tenga que hacer?

Sin duda ninguna yo me negaría a hacer una formación así que cumpla estándares de calidad pero no cumpla algo que es esencial: entender que los que nos dedicamos a la neurociencia clínica no tenemos ese dinero NI DE BROMA para poder costearnos una formación y tener la consciencia clara de lo que hay que hacer, esto es, profesionales que paguen su formación y docentes que cobren, pero no profesionales que paguen la formación a costa de arruinarse y docentes [e instituciones] que se forren a costa de “acreditar”.

Saludos en esta mañana de viernes en la que no trabaja nadie.

Pablo

Cambiemos el nombre al TDA/H

He escrito en muchas ocasiones sobre los trastornos neurocognitivos del neurodesarrollo y, en concreto, sobre el TDA/H [véase la entrada de reflexión sobre TDAH]. Aunque aún siguen muchos profesionales negando la realidad clínica [la otra no se puede negar o, en cualquier caso, se tendrá que ir al psiquiatra por un cuadro delirante] del TDAH con diferentes argumentaciones, parece claro que los datos a favor de la existencia de un constructo clínico y, por tanto, su base patológica, al que hemos dado en llamar -bueno: han dado en llamar; yo no- TDAH, parece evidente. Lo que no sólo no parece evidente y de hecho critico por encima de todo es el nombre que le hemos dado: TDAH.

Al principio, históricamente, entiendo que se le pongan nombre a las cosas para centrar algo. Pero entiendo que es históricamente. El TDAH, ante todo, tiene un pésimo nombre. Si el TDAH tuviera un buen nombre nos encontraríamos sólo en su cuadro clínico uno o dos síntomas: déficit de atención y/o hiperactividad. Además: el trastorno de atención en el TDAH no es tal. Se trata de trastornos del control, ya sea del mantenimiento atencional [control en sí] o de la interferencia [inhibición cognitiva]. Sin embargo le llamamos “por sus consecuencias” [es como si a una persona que tiene roto no sé qué músculo y no puede doblar la rodilla le llamáramos "trastorno de incapacidad para doblar la rodilla"]. El hecho clave, no hay duda, es la “distractibilidad”. ¿Tenemos marcadores objetivos? Ninguno. El EEG cognitivo puede darnos información sobre P300 [A y B] o incluso VNC o incluso paradigmas más completos como Posner alguna idea de funcionamiento, pero NO SON MARCADORES DIAGNÓSTICO DE NADA. Las pruebas neurocognitivas no sirven de nada con sus percentiles y más numeritos. La exploración neurocognitiva nos da algunas ideas típicas como las caídas en interferencia, en automatismos, aumento de latencias, etc., pero NO son nada fuera de contexto. Se trata, sin más, de un cuadro que acontece desde siempre con ciertos déficit nucleares.

Cuando un médico nos diagnostica gripe a nadie se le ocurre decir: pero doctor, ¿cómo voy a tener gripe si no tengo fiebre? Resulta, obviamente, que la gripe cursa de diferentes formas en diferentes personas, por lo que no nos extraña que cada cual tenga sus síntomas [eso sí, acotados a una realidad clínica]. Sin embargo, si el cuadro clínico se llamara Trastorno por Aumento de Temperatura Corporal y no tenemos fiebre o bien tenemos muchas más cosas además de la fiebre no nos cuadraría que nos lo diagnosticaran. Eso es el TDAH.

La realidad es que los pacientes tienen cuadros de afectación primaria en diversos dominios de la cognición y no de afectación secundaria. Esto es: no se trata de que tengo déficit ejecutivos y, como consecuencia, déficit en cómo consolido la información y, por tanto, mi memoria verse afectada. El caso más claro es cuando Gillberg dice que el DAMP no es un TDAH. Se trata de unir dos afectaciones de dos dominios cognitivos. Pero Gillberg falla también: debería haberle dado el nombre de Enfermedad de Gillberg o bien de Trastorno de Gillberg. Si le llama DAMP estamos en lo mismo. Lo mismo pasa con el TANV, con el TEL y con tantos otros. Nombres inexactos para realidades clínicas no tan inexactas.

Creo, sinceramente, que la clasificación diagnóstica de los trastornos neurocognitivos del desarrollo debe cambiar y lo debe hacer ya. Así, una propuesta clara sería la de denominar a dichos trastornos por nombres genéricos o bien por nombres de personas [al estilo de Enfermedad de Parkinson, vaya]. Una propuesta sería la siguiente:

CUADROS UNIDOMINIO:

  1. TDA/H. Cuando sólo exista alteración primaria del sistema inhibitorio/control atención y/o hiperactividad y NINGUNA afectación primaria más o, en cualquier caso, no nuclear.
  2. Trastorno Disejecutivo del Desarrollo [Duque, 2012, 2015, 2016; en prensa]. Alteración específica de funciones ejecutivas en ausencia de otra alteraciones de dominios neurocognitivos.
  3. Dispraxia del Desarrollo. Igual que los anteriores en su descripción.
  4. Trastorno Específico del Lenguaje/Disfasia. Igual que los anteriores en su descripción.
  5. Etc.

CUADROS MULTIDOMINIO:

  1. Trastorno de Gillberg. El correspondiente a DAMP.
  2. Trastorno del Desarrollo Hemisférico Derecho. Cuadros de afectación multidominio, primarios, con afectación predominante hemisférica derecha. Aquí entrarían el TANV [con otro nombre] y otros.
  3. Trastorno del Desarrollo Hemisférico Izquierdo. Igual que el anterior. Aquí entrarían los “TEL plus”.
  4. Etc.

No sólo sería una clasifcación más fácil sino más precisa.

¿Avanzamos o vamos a seguir como siempre? Me propongo escribir un artículo sobre esto. ¿Alguien se anima?

Buen domingo! Pablo