Clasificación de los Trastornos del Espectro Déficit de Atención

El otro día puse un tuit que decía:

Ya he trabajado en otros post algunas ideas sobre el nombre del TDAH y sobre los TEDA, y a raíz del tuit que puse me han llegado algunos mails por si podría ampliar esa clasificación e incluso para dar una conferencia [me lo estoy pensando; el tiempo no me da para mucho].

Creo que la clasificación que hacemos de los trastornos neurocognitivos del neurodesarrollo es una clasificación que parece hecha por cromañones. Parece que el cerebro no tuviese más que algunas poquísimas funciones [lenguaje, atención...] y que el resto no está. La manera de clasificación, además, siempre es la misma: por síntomas. Todos los clínicos sabemos que los niños con alteraciones cognitivas no sólo tienen una afectación sino que suele ser multidominio. También sabemos que lo nuclear, lo esencial, lo principal del cuadro clínico, sí puede ser una sola cosa.

En mi discusión sobre el dicho nombrecito entraba a considerar que sería mejor haberle puesto el nombre de Trastorno de Fulanito o Fulanita y así todos contentos, pero llamarlo TDAH era no sólo inexacto sino restrictivo a esa sintomatología. Y luego lo de las comorbilidades: de risa, vaya…

Desde hace algún tiempo hice una propuesta diagnóstica que cedí al Consorcio de Neuropsicología Clínica y que actualmente ha cambiado mucho [mi propuesta; la del CNC sigue exactamente igual que la que yo le facilité]. Lo que probablemente más ha variado ha sido la parte de Trastornos Neurocognitivos del Desarrollo. La clasificación de dichos trastornos se debe hacer, como todos sabemos, basándonos en muchos puntos: inicio del cuadro clínico, evolución, síntomas, signos, neuroimagen, neurofisiología, etc. Como digo siempre a mis alumnos, el diagnóstico principal siempre es el diagnóstico médico. El diagnóstico de neuropsicólogos, fisioterapeutas, psicólogos, logopedas, etc., SIEMPRE es un diagnóstico secundario. Y esto tiene un matiz: en los trastornos neurocognitivos del desarrollo los neuropediatras y los neuropsicólogos coincidimos y tanto legal como profesionalmente estamos en dicho nivel. Así, un diagnóstico de TEL podrá ser hecho por un neuropediatra o por un neuropsicólogo; o el de TDAH; o el de DAMP; o…

El matiz principal es que cuando yo veo en la consulta a un paciente de 8 años que presenta gran distractibilidad, con torpeza de movimientos, etc., y diagnostico un DAMP siempre digo lo mismo: este es el diagnóstico mientras el neuropediatra no encuentre causa conocida para estos déficit. Es decir: TODO niño o niña con un cuadro clínico neurocognitivo no es que DEBA ser visto por un neuropediatra sino que TIENE que ser visto por un neuropediatra. ¿Y si el niño que tenemos en la consulta con déficit cognitivos y pensamos que tiene un cuadro hemisférico derecho tipo DAMP tiene una enfermedad metabólica de base o un cuadro genético o…? No paro de repetirlo a los alumnos y alumnas con los que aprendo.

El TDAH es un cajón tanto de sastre como desastre. O regularizamos la categorización de los cuadros clínicos del desarrollo cognitivo o estamos abocados a no mejorar ni en pruebas complementarias diagnósticas ni en tratamientos. Si todo paciente con fiebre hace el mismo tratamiento independientemente de la causa creo que vamos descaminados: esto pasa con el TDAH.

Está claro que hay niños que tienen, en el curso del desarrollo, grandes dificultades para el control del mantenimiento atencional. Este es el punto: el bajo control del mantenimiento atencional. No es que el niño o la niña no quieran: es que no pueden. Es como pedirle a un niño hipotónico que haga lo mismo en el movimiento que los que no tienen hipotonía. Pero los niños con distractibilidad -si ésta es patológica o, al menos, deficitaria- tienen más cosas primarias [ojo: primarias] o pueden tenerlas: déficit ejecutivos, práxicos, perceptivos, de cognición espacial… Además, la pregunta del millón es siempre la misma: ¿por qué tienen esa dificultad de control atencional? Las causas son múltiples pero no infinitas: déficit del sistema inhibitorio por retraso madurativo o bien por alteración; déficit del propio control de manteniemiento; WM deficitaria. El caso es que un déficit del control de mantenimiento SECUNDARIO a procesos que no son propios del mantenimiento atencional [en el sentido atencional] como estado emocional, motivación, etc., no son causas “cognitivas” [en el sentido de los dominios de la cognición] sino diferentes a éstas y que influyen en dicho mantenimiento.

Sí: muchos niños y niñas tienen dificultades atencionales. También muchos adultos. Conocer la causa es clave para el diagnóstico. Creo que no he visto mayor “ligereza” a la hora de diagnosticar algo como el TDAH. Basta que el niño se mueva un poco o tenga distractibilidad para que le pongan la etiqueta y listos. Y ya ni hablo de los que hacen “un test diagnóstico” basado en realidad virtual o incluso basado en “si el fármaco funciona es que es TDAH”: ¡pá mear y no echar gota!

Pongamos pues que el niño o la niña tiene, verdaderamente, alteración del proceso de control atencional y que el inicio de la clínica, la evolución, etc., “cuadra” con el llamado TDAH. Ahí es cuando entra en juego la clasificación diagnóstica. Ayer sólo puse una “pincelada” para no hacer pensar demasiado, pero la verdadera clasificación es la siguiente de los TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN [TEDA] que cursan TODOS con alteración del proceso de control de mantenimiento además de:

  • Tipo 1. Afectación principal de la WM sin otras alteraciones nucleares asociadas [por alteración nuclear me refiero a déficit de la misma importancia que la afectación principal en el sentido cuantitativo y cualitativo y comprobable por exploración clínica neuropsicólogica].
  • Tipo 2. Afectación principal del sistema inhibitorio.
  • Tipo 3. Afectación principal de las funciones ejecutivas.
  • Tipo 4. DAMP. Afectación principal de praxias [verdaderamente integración cognición espacial-praxia].
  • Tipo 5. Afectación principal conductual.
  • Tipo 6. Multidominio.

Todos pueden, o no, cursar con hiperactividad, siendo entonces denominados, por ejemplo,  TEDA Tipo 2+. Es decir, el “+” significa, en mi clasificación diagnóstica, la hiperactividad.

Es fundamental tener en cuenta que los TEDA son diagnóstico principal y NO son diagnósticos sindrómicos. Entender el TDAH [en denominación clásica] o los TEDA [en mi clasificación diagnóstica] como un síndrome es una equivocación de base. Los niños con un cuadro tipo Asperger pueden tener dificultades de atención [como los que tienen Trastornos Disejecutivos del Desarrollo o los que han tenido un meningioma frontal o lo niños con cuadros genéticos o con...] y entiendo que el neuropediatra los trate farmacológicamente, pero NO PUEDE SER DIAGNOSTICABLE DE TDAH/TEDA. Se trataría de sintomatología en el contexto de su cuadro clínico. Si queremos, obviamente, podemos denominarlo SÍNDROME TEDA [o SÍNDROME TDAH], pero lo estaríamos entendiendo fisiopatológicamente y no como un verdadero cuadro del neurodesarrollo, que eso es el TEDA-TDAH.

Clasificar no sólo es importante por “el nombrecito” sino porque ser más precisos ayuda a los investigadores a avanzar más y a los clínicos a hacer mejor nuestro trabajo.

Un abrazo en esta mañana de jueves [jueves negro en Sevilla].

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