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Confusiones sobre la Neuropsicología

Asisto últimamente -y no tan últimamente- a las dificultades de muchos psicólogos en diferenciar la disciplina de Neuropsicología de la especialidad de Neuropsicología. Para algunas autoras relevantes de la Neuropsicología como Muriel Lezak, tanto neurólogos como psicólogos pueden ser neuropsicólogos. Mi opinión durante mucho tiempo fue esa también y así lo afirmé. Llegado a este punto creo que el especialista en Neuropsicología es el psicólogo. Otro cantar son los “niveles” de formación. Me explico. La Neuropsicología, como disciplina, debe ser utilizada por muchos profesionales: médicos, psicólogos generales, psicólogos infantiles, psicólogos clínicos, logopedas, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, pedagogos, psicopedagogos… Lo lógico es que estos profesionales, para su labor, se formen seriamente en Neuropsicología. Esto no los capacitará nunca para ser especialistas en Neuropsicología dado que para ser especialista en Neuropsicología -es mi opinión- necesitas previamente ser psicólogo. Pero el hecho de que no sean psicólogos no los “incapacita” para estudiar Neuropsicología de cara a utilizar herramientas para su trabajo.

Los neuropsicólogos debemos estudiar y formarnos clínicamente en Neurología durante al menos 6 meses-1 año [como opiné en otros post], lo que obviamente no nos da la especialidad de Neurología, que tan sólo se puede conseguir siendo médico. Los neuropsicólogos debemos formarnos en neuroimagen, lo que no nos convierte en radiólogos [también los neurólogos saben muchísima neuroimagen, lo que no les convierte en radiólogos].

Confundir la disciplina de la Neuropsicología con la especialidad en Neuropsicología es muy propio de sectarios o personas pobres de pensamiento. De hecho, me parece mentira estar escribiendo este post breve para aclarar estos puntos. ¿Por qué lo escribo? Fácil: estoy cansado de las personas que acusan a otros porque abren sus formaciones en Neuropsicología a profesionales no psicólogos. Muy cansado, de hecho.

Buen día en un día grande en el que tomar decisiones te alivia y te hace seguir centrándote en lo único importante: tu familia y hacer las cosas relajadamente y con gente buena.

Clasificación de los Trastornos del Espectro Déficit de Atención

El otro día puse un tuit que decía:

Ya he trabajado en otros post algunas ideas sobre el nombre del TDAH y sobre los TEDA, y a raíz del tuit que puse me han llegado algunos mails por si podría ampliar esa clasificación e incluso para dar una conferencia [me lo estoy pensando; el tiempo no me da para mucho].

Creo que la clasificación que hacemos de los trastornos neurocognitivos del neurodesarrollo es una clasificación que parece hecha por cromañones. Parece que el cerebro no tuviese más que algunas poquísimas funciones [lenguaje, atención...] y que el resto no está. La manera de clasificación, además, siempre es la misma: por síntomas. Todos los clínicos sabemos que los niños con alteraciones cognitivas no sólo tienen una afectación sino que suele ser multidominio. También sabemos que lo nuclear, lo esencial, lo principal del cuadro clínico, sí puede ser una sola cosa.

En mi discusión sobre el dicho nombrecito entraba a considerar que sería mejor haberle puesto el nombre de Trastorno de Fulanito o Fulanita y así todos contentos, pero llamarlo TDAH era no sólo inexacto sino restrictivo a esa sintomatología. Y luego lo de las comorbilidades: de risa, vaya…

Desde hace algún tiempo hice una propuesta diagnóstica que cedí al Consorcio de Neuropsicología Clínica y que actualmente ha cambiado mucho [mi propuesta; la del CNC sigue exactamente igual que la que yo le facilité]. Lo que probablemente más ha variado ha sido la parte de Trastornos Neurocognitivos del Desarrollo. La clasificación de dichos trastornos se debe hacer, como todos sabemos, basándonos en muchos puntos: inicio del cuadro clínico, evolución, síntomas, signos, neuroimagen, neurofisiología, etc. Como digo siempre a mis alumnos, el diagnóstico principal siempre es el diagnóstico médico. El diagnóstico de neuropsicólogos, fisioterapeutas, psicólogos, logopedas, etc., SIEMPRE es un diagnóstico secundario. Y esto tiene un matiz: en los trastornos neurocognitivos del desarrollo los neuropediatras y los neuropsicólogos coincidimos y tanto legal como profesionalmente estamos en dicho nivel. Así, un diagnóstico de TEL podrá ser hecho por un neuropediatra o por un neuropsicólogo; o el de TDAH; o el de DAMP; o…

El matiz principal es que cuando yo veo en la consulta a un paciente de 8 años que presenta gran distractibilidad, con torpeza de movimientos, etc., y diagnostico un DAMP siempre digo lo mismo: este es el diagnóstico mientras el neuropediatra no encuentre causa conocida para estos déficit. Es decir: TODO niño o niña con un cuadro clínico neurocognitivo no es que DEBA ser visto por un neuropediatra sino que TIENE que ser visto por un neuropediatra. ¿Y si el niño que tenemos en la consulta con déficit cognitivos y pensamos que tiene un cuadro hemisférico derecho tipo DAMP tiene una enfermedad metabólica de base o un cuadro genético o…? No paro de repetirlo a los alumnos y alumnas con los que aprendo.

El TDAH es un cajón tanto de sastre como desastre. O regularizamos la categorización de los cuadros clínicos del desarrollo cognitivo o estamos abocados a no mejorar ni en pruebas complementarias diagnósticas ni en tratamientos. Si todo paciente con fiebre hace el mismo tratamiento independientemente de la causa creo que vamos descaminados: esto pasa con el TDAH.

Está claro que hay niños que tienen, en el curso del desarrollo, grandes dificultades para el control del mantenimiento atencional. Este es el punto: el bajo control del mantenimiento atencional. No es que el niño o la niña no quieran: es que no pueden. Es como pedirle a un niño hipotónico que haga lo mismo en el movimiento que los que no tienen hipotonía. Pero los niños con distractibilidad -si ésta es patológica o, al menos, deficitaria- tienen más cosas primarias [ojo: primarias] o pueden tenerlas: déficit ejecutivos, práxicos, perceptivos, de cognición espacial… Además, la pregunta del millón es siempre la misma: ¿por qué tienen esa dificultad de control atencional? Las causas son múltiples pero no infinitas: déficit del sistema inhibitorio por retraso madurativo o bien por alteración; déficit del propio control de manteniemiento; WM deficitaria. El caso es que un déficit del control de mantenimiento SECUNDARIO a procesos que no son propios del mantenimiento atencional [en el sentido atencional] como estado emocional, motivación, etc., no son causas “cognitivas” [en el sentido de los dominios de la cognición] sino diferentes a éstas y que influyen en dicho mantenimiento.

Sí: muchos niños y niñas tienen dificultades atencionales. También muchos adultos. Conocer la causa es clave para el diagnóstico. Creo que no he visto mayor “ligereza” a la hora de diagnosticar algo como el TDAH. Basta que el niño se mueva un poco o tenga distractibilidad para que le pongan la etiqueta y listos. Y ya ni hablo de los que hacen “un test diagnóstico” basado en realidad virtual o incluso basado en “si el fármaco funciona es que es TDAH”: ¡pá mear y no echar gota!

Pongamos pues que el niño o la niña tiene, verdaderamente, alteración del proceso de control atencional y que el inicio de la clínica, la evolución, etc., “cuadra” con el llamado TDAH. Ahí es cuando entra en juego la clasificación diagnóstica. Ayer sólo puse una “pincelada” para no hacer pensar demasiado, pero la verdadera clasificación es la siguiente de los TRASTORNOS DEL ESPECTRO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN [TEDA] que cursan TODOS con alteración del proceso de control de mantenimiento además de:

  • Tipo 1. Afectación principal de la WM sin otras alteraciones nucleares asociadas [por alteración nuclear me refiero a déficit de la misma importancia que la afectación principal en el sentido cuantitativo y cualitativo y comprobable por exploración clínica neuropsicólogica].
  • Tipo 2. Afectación principal del sistema inhibitorio.
  • Tipo 3. Afectación principal de las funciones ejecutivas.
  • Tipo 4. DAMP. Afectación principal de praxias [verdaderamente integración cognición espacial-praxia].
  • Tipo 5. Afectación principal conductual.
  • Tipo 6. Multidominio.

Todos pueden, o no, cursar con hiperactividad, siendo entonces denominados, por ejemplo,  TEDA Tipo 2+. Es decir, el “+” significa, en mi clasificación diagnóstica, la hiperactividad.

Es fundamental tener en cuenta que los TEDA son diagnóstico principal y NO son diagnósticos sindrómicos. Entender el TDAH [en denominación clásica] o los TEDA [en mi clasificación diagnóstica] como un síndrome es una equivocación de base. Los niños con un cuadro tipo Asperger pueden tener dificultades de atención [como los que tienen Trastornos Disejecutivos del Desarrollo o los que han tenido un meningioma frontal o lo niños con cuadros genéticos o con...] y entiendo que el neuropediatra los trate farmacológicamente, pero NO PUEDE SER DIAGNOSTICABLE DE TDAH/TEDA. Se trataría de sintomatología en el contexto de su cuadro clínico. Si queremos, obviamente, podemos denominarlo SÍNDROME TEDA [o SÍNDROME TDAH], pero lo estaríamos entendiendo fisiopatológicamente y no como un verdadero cuadro del neurodesarrollo, que eso es el TEDA-TDAH.

Clasificar no sólo es importante por “el nombrecito” sino porque ser más precisos ayuda a los investigadores a avanzar más y a los clínicos a hacer mejor nuestro trabajo.

Un abrazo en esta mañana de jueves [jueves negro en Sevilla].

Trastornos del Espectro Autista: ¿cambiamos?

Ya he hablado en este blog sobre estos temas. Dediqué un post sobre el nombrecito dichoso del TDAH, sobre la opción de Trastornos del Espectro Déficit de Atención [TEDA], y en general sobre el diagnóstico en neuropsicología. ¿En qué se basa un diagnóstico? Todos los clínicos [médicos, psicólogos, logopedas, fisioterapeutas...] sabemos que un diagnóstico es la unión de muchas variables que suelen ser algunas como el inicio de los síntomas, los síntomas y signos, la evolución natural, la exploración, las pruebas complementarias… Dentro del ámbito diagnóstico hay que saber diferenciar los diferentes niveles diagnósticos: etiológico, fisiopatológico, sindrómico, sintomático, fenomenológico, trastorno, enfermedad… Es difícil delimitar a veces dichos niveles y, sin duda, muchos niveles son inclusivos. Pondré un ejemplo. La enfermedad de Parkinson [nivel diagnóstico enfermedad] tiene algunos conocimientos de su etiología [nivel etiología], de su fisiopatología [nivel fisiopatológico], y cursa con algunos síndromes como, por ejemplo, el deterioro cognitivo subcortical [nivel sindrómico].

Hay muchos cuadros clínicos descritos en el desarrollo que los “unimos” por algún déficit nuclear. Así, llamamos TDAH a una entidad que va más allá del déficit de atención y la hiperactividad. El nombre, sin duda, es pésimo. Tenemos también nombres como Síndrome de Asperger, que es un nombre igualmente pésimo por lo de “síndrome”. Síndrome, como todos saben, es la unión de síntomas y signos y, como digo a mis internos, cuando alguien dice que el paciente tiene, por ejemplo, un Síndrome de Gerstmann, la pregunta que nos hacemos es cuál es la causa. ¿Alguien ha visto un Síndrome de Asperger como consecuencia de un daño cerebral? ¿O de una enfermedad neurodegenerativa? Pues no. Se debería llamar, pues, Enfermedad de Asperger o Trastorno de Asperger. No equiparo trastorno a la alteración de la función, sino incluso a término como enfermedad, donde no sólo hay un cierto patrón sintomático sino que tiene un inicio, una evolución, unas pruebas, etc. Eso es lo que pasa en la Enfermedad de Asperger. Lo que no tenemos es una etiología conocida [pero díganme en las ciencias de la salud qué cuadros tienen una etiología claramente conocida]. Retomamos: llamamos muchas veces algo prestando atención a lo nuclear del cuadro clínico. Así, llamamos Dispraxia del Desarrollo, Trastorno Específico del Lenguaje, etc.

Son de risa, sin duda, diagnósticos como dislexia, disgrafia, discalculia. De esto no hablaré más: no se puede trastornar aquello que no llevamos de serie ni adquirimos “innatamente”. Si esto existiera mañana mismo voy a ir al médico a decirle que tengo dificultades para regatear jugando al fútbol, para preparar arroz con costra o para construir castillos en la arena. Dejemos, pues, las tonterías, campo interesantísimo en la Neurotontología, ciencia fundamental.

¿Qué pasa con lo de Trastornos del Espectro del Autismo? La gran realidad es que se basan, grosso modo, en el hecho de que la cognición social es claramente deficitaria y, en concreto, la llamada mentalización [algunos le llaman Teoría de la Mente]. La gran realidad es que han sido descritos muchos cuadros del neurodesarrollo que cursan con disfunción en la Cognición Social y, en concreto, con la mentalización: Autismo de Alto Funcionamiento, Enfermedad de Asperger, Trastorno de Aprendizaje No Verbal, etc. Tienen en común y como eje nuclear la cognición social deficitaria. Pero el hecho de tener más o menos alteración de la adquisición del lenguaje, de la pragmática, estereotipias, etc., no es lo nuclear sino que forma parte de determinados cuadros clínicos y no de otros.

El autismo es un cuadro clínicos descrito. El hecho de determinar a cuadros “parecidos” pero diferentes lo mismo [Espectro Autista] es una definición imprecisa que NO se basa en un nexo común más allá de la Cognición Social deficitaria. No es lo mismo que se hace en otros trastornos. En la EM se diferencia la remitente-recidivante, la primaria progresiva, la remitente-progresiva… No se basa en que tengan los mismo síntomas sino en la misma etiología. Eso no ocurre en los llamados TEA. Si alguien hubiese dicho que son Trastornos del Desarrollo de la Cognición Social o Socio-Comunicativos [por ser lo principal] lo entenderíamos mejor. Pero si mañana hay un cuadro neurológico que cursa con paresia y a cualquier cuadro que cursara con paresia el dijésemos Trastornos del Espectro Parético, todos nos echaríamos a reír.

Son trastornos del neurodesarrollo. De eso no hay duda. Igual que lo es el TDAH o la Dispraxia del Desarrollo o el TEL o el Trastorno Disejecutivo del Desarrollo. Pero llamarle igual que a otro trastorno [Autismo] es inexacto y no muy lógico. ¿Se imaginan decirle a todo trastorno del movimiento trastorno del espectro parkinsoniano? Pues no.

Tiene que haber una clasificación diagnóstica de trastornos del desarrollo neurocognitivo que no sea tan absurda como la actual y tan inexacta. ¿Nos queremos basar en la afectación nuclear [praxia, atención, cognición espacial, cognición social, etc.]? Pues ok. Pero no cometamos la equivocación de meter en el mismo saco cuadros clínicos que lo único que comparten son síntomas parecidos.

Buenas noches! P

En el nuevo año, pobres pediatras…

Así que ahí estoy yo, una vez más, con uno de mis hijos. En Urgencias de Pediatría. La residente me hace la anamnesis, se para preguntándome todo lo que tiene que preguntar, explora minuciosamente a Dani, me explica lo que tiene y vamos a hacer. Yo lo visto y nos salimos a la sala de espera. Viene una enfermera y le pone el primer tratamiento de salbutamol. Así hasta tres. Vuelve a llamarlo la residente de Pediatría. Lo vuelve a auscular. Mi hijo sigue con tiraje subcostal y supraesternal. Me dice que la exploración “no es buena” y que lo ingresa en Observación y le pauta tratamiento cada 4 horas. Le digo que ok, que lo que indique. Nos ingresan en Observación. Mi hijo está destrozado de llevar 2-3 días igual, con tratamiento y seguimiento ambulatorio. Pero ya hoy estaba algo peor, por lo que su pediatra de familia determinó que sería mejor llevarlo a Urgencias. Y aquí estamos. Dani se duerme a ratos, pero el esfuerzo respiratorio y otras cuestiones le saca del sueño. Vienen de vez en vez para sus tratamientos. Va mejorando. A la noche entra la pediatra que está de guardia y lo vuelve a explorar. Me dice que está mucho mejor aunque sigue teniendo algo de tiraje. Me dice: “Pablo, puedes irte si quieres y vigilarlo o bien quedaros hasta mañana”. Yo le digo que mejor nos quedamos esa noche [conozco a mis hijos]. Me dice que sin problemas. A partir de las 11 de la noche comienza el calvario y mi hijo es ingresado en UCI Pediátrica a las 7 de la mañana. Le han hecho un tórax y tiene una imagen de condensación inferior [además de otras cosas]. Comienzan tratamiento antibiótico además de aumentarle la frecuencia del salbutamol y elevan pauta de corticoides. Salimos de UCI en tres días…, ¡y ahí comienza esta historia!

Ingresamos en planta. Vamos a una habitación donde hay dos niños más. Uno tiene 1 año y poco, con un cuadro de bronconeumonía; el otro 6 meses, con otro cuadro igual. Y Dani. Nos “toca” la cama de al lado de la ventana. Ingresamos en planta a la tarde, sobre las 6. No me suelo relacionar mucho en estos casos [y hubiera estado encantado, ya que el niño que está en la cama de enmedio presenta claramente un déficit cognitivo, con algunos signos dismórficos, hipotonía generalizada y algunos otros signos en los que prefiero no fijarme; la madre no sólo no es consciente sino que dice que su hijo tiene un desarrollo absolutamente normal], así que me dedico a Dani y, cuando él está jugando con algo o durmiendo, intento leer un libro de Neurociencia Cognitiva que he traído [interesantísimo, vaya]. El niño de la primera cama comienza a saturar bajo, con dificultad respiratoria. Llega una residente que está de guardia. Lo explora, se para, le explica a la madre. Son al menos 20 minutos los que está ahí. Viene el enfermero y le pone tratamiento indicado. Cuando se va el enfermero esta madre comienza a hablar con la otra [no es literal pero de verdad que totalmente aproximado]:

—Los médicos de hoy no saben nada.

—Son todos jóvenes y menos mal que nosotras les decimos cosas, que si no…

—Pues sí. Mi hijo lo llevé a su pediatra y le dijo que nada, que salbutamol en casa. Y yo me lo traje a Urgencias y ya ves: aquí ingresado. Si no me lo traigo a lo mejor estaba muerto [sic.].

—Mejor no llevarlo al médico…

Y así siguen. Yo callo pero me dan ganas de llamar a un psicólogo o un psiquiatra, aunque todo es premórbido y creo que no tiene solución por más tratamiento que hagan.

Así que vuelve la pediatra en unos 50 minutos y vuelve a explorarlo. Lo encuentra mejor. Ya satura mejor. No tiene tanto tiraje, etc. Le dice a la madre que no se preocupe, que poco a poco, que todo va conforme a como tiene que ir. La madre dice:

—Verás [sí: nada de hablar de usted]… Su pediatra dice que le tienen que hacer pruebas de alergia y de otras cosas porque tiene muchas bronquitis, así que por qué no se las pide usted.

—Verá [la residente sí habla de usted]… Normalmente no hacemos pruebas así hasta los tres años porque no suelen dar resultados concluyentes. Lo lógico, además, es centrarnos en el cuadro actual que tenemos. Si no le parece mal vamos a seguir con el tratamiento y ya habla usted con su pediatra de estas cuestiones que le propuso.

Se va y la otra comienza de nuevo:

—Ésta no tiene ni idea. Ha dicho eso por quitarse de enmedio y por no saber. En vez de hacerme caso a mí  [sic.] que conozco a mi hijo y sé lo que hay que hacer [sic.]. Si no es por mí estaría muerto mi hijo por hacerle caso a los pediatras [de nuevo vuelve a lo de "muerto"].

—Pues sí -dice la de al lado. Se creen que por tener una carrera saben más que nosotras y de niños no saben nada. Bueno, si alguna tiene un hijo pues sabrá, pero si no no saben nada.

En la madrugada, sobre las 3 [yo no duermo en los hospitales, no sólo por el sillón magnífico que nos ponen sino porque mi cerebro debe tener una red demasiado activa asociada a hospitales que no activa la pineal ;) ], el niño vuelve a ponerse peor. Viene otra residente. Lo explora, se para mucho, habla con la madre, la tranquiliza, indica un nuevo tratamiento. Viene la enfermera. Pone el tratamiento. La enfermera se queda con el niño, lo acaricia un poco y mirando a la madre le dice que todo irá bien, que no se preocupe. Se va. Se queda el niño con su nebulización puesta. Residente y enfermera vuelven en 15 minutos. Se paran un buen rato, exploran de nuevo. Todo mejor. Vuelven en 30 minutos. Todo sigue bien. El niño se ha dormido. Está tranquilo. Se van. La madre [una mujer de unos 120 kg y que ronca que no se hacen idea], se queda dormida para lamentación de todos los que estamos en la planta 6ª C [¡cómo ronca!]. La noche transcurre sin nuevos sobresaltos.

Por la mañana, muy temprano, sobre las 8.30, aparece el pediatra que está ese día en dicha planta [como son estas fechas, van como pueden] y comienza por mi hijo. Conozco al pediatra de hace muchos años [trabajé 15 en ese hospital y ahora desarrollo investigación clínica en el mismo] y es una persona no sólo excepcional sino mucho más. Ausculta a Dani, lo observa, me explica. Le da el alta. Me dice que está todo muy bien y tratamiento ambulatorio y le digo que perfecto, que si no me tendrían que poner una habitación en el hospital. Pasa al niño de la cama de al lado. Le pregunta a la madre:

—Qué tal está Rafa?

—Pues bien -dice la madre. Ha tenido unas décimas.

—Qué significa unas décimas? -dice Pedro.

—Pues 37,3.

—Ah! Pues no se preocupe, que eso no es nada importante.

Explora al niño, da explicaciones y pasa al último. En el último vuelve a hacer las mismas operaciones y la madre le comenta el episodio de la noche. Pedro le dice que ha leído lo que la residente escribió y que se alegra de que fuera bien, que ahora está bien la exploración y que siga con el mismo tratamiento. La madre vuelve con el rintintín de lo de pruebas de alergia y demás. Pedro da la misma explicación que dio la residente. Se va.

—Tú te has fijado? -dice.

—Todos son iguales -dice la de la cama de enmedio.

—Se ponen de acuerdo para no hacer las pruebas que hay que hacer. Seguro que lo han hablado entre ellos y la niña [sic.] que vino de noche le dijo lo de las pruebas… Y vaya tela la niñita [sic.] que vino de madrugada… -dice.

—Por qué?

—Ni un momento se paró. Mi hijo “mú malo” y ella ni se paró. Ni habló conmigo. Luego vino la enfermera y le puso un tratamiento que yo ya sabía cuál era. Vamos, que no sé pá qué vino esa niña [sic.] a hacer el paripé. Yo misma hubiera ido a por el tratamiento y se lo hubiera puesto.

—Es que no saben nada los médicos.

—Y lo peor es cómo nos tratan!!! Y somos nosotros los que les pagamos su sueldo [inciso: esta mujer estuvo hablando por el móvil con gente porque tiene pisos en alquiler y dijo: "no, no; a mí se me paga en mano, que si me haces transferencia lo sabe el estado y tengo que pagar"].

—Si no fuera por nosotras no tendrían trabajo.

—Y no le quieren hacer las pruebas a mi hijo porque no les sale del coño [sic.], pero ya verás como en poco tiempo se las van a hacer… Como me llamo Charo!!! [En ese momento se la pueden imaginar de pie, con una gran obesidad, cara de mala hostia y enarbolando la bandera de la sabiduría y madre coraje.]

La que tiene el hijo de 6 meses [y estoy convencido que ese niño tiene un cuadro neurológico y debe ser visto por un neuropediatra] dice que si se ha dado cuenta lo que el médico le ha dicho, “lo de las decimillas”. La otra dice que sí, que qué mala educación [yo no sé si tienen dificultades con el reconocimiento de emociones o todo es parte de su nivel intelectual]. La del pobre niño de 6 meses dice que le va a poner una reclamación [!].

Yo, como comprenderán, estoy a un paso de ingresar en Psiquiatría, pero respiro y hago algunas ejercitaciones tipo Shultz para hacer que mi lóbulo frontal tenga más control que el que ya tiene. Comienzo a recoger y le digo a Dani: “papá se va a poner los cascos de música un rato, Dani, para no escuchar más idioteces” [y lo digo con claridad]. Dani se sonríe y dice: “i” [es su forma de decir "sí"].

Y menos mal que nos fuimos!!!

Los pediatras -en general médicos, enfermería, etc.- tiene un papelón que no sólo no es entendido por los gerentes y responsables del hospital, sino que tienen que tratar con este tipo de personas muy habitualmente [quizá es que con la profesión sanitaria recetan psicorterapia pagada ;) ].

Desde aquí, desde mi humilde opinión, todo mi afecto, mi admiración y mi reconocimiento a los profesionales de la pediatría [médicos, enfermeros, auxilares, etc.]. La carga que arrastráis os haría merecedores de un cielo. Lástima que no exista. Bueno, al menos tendréis gente que, como yo, diga a voz en grito que menos mal que os tenemos para que nos echéis una mano en esta etapa tan difícil como son los primeros años de vida de nuestros hijos, lo más querido del mundo.

Agur. P